医疗事故鉴定申请书格式是怎样的

医疗事故判定请求书格局是怎样的呢？信任咱们关于这个问题还不是很清楚，下面是听讼网小编收拾的医疗事故判定请求书格局，期望对咱们有所协助。
医疗事故判定请求书格局是怎样的
请求人：名字，性别，出生年月，民族，工作单位，工作，住址，联系电话。
被请求人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。
法定代表人(负责人)：名字，职务。
请求事项
请求对请求人与被请求人之间的医疗纠纷作医疗事故技术判定;
现实和理由
××××年×月×日，请求人到被请求人处就诊，因____(写明现实通过及要求请求作医疗事故技术判定的理由，可分两段写，榜首段写现实，第二段写明理由。)
此致
甘肃××县(区)卫生局
请求人：×××
××年××月××日
附：依据资料____。
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