妇产科病历书写范例

妇产科规范病历示教
子宫肌瘤住院病历
名字:xxx 性别:女
年纪:45岁 婚姻:已婚
民族:汉族 工作:职工
客籍:北京 住址:北京市西城区 胡同
入院日期:2002,1,10 病历收集日期:2002,1,10
病史陈述者:自己 牢靠程度:牢靠
主诉:月经量增多3年,尿频1年.
现病史;患者素常月经规则,4/30天,量中等,无痛经.3年前开端月经量增多,经期延伸,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.其时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定时复查,1年前自觉尿频,每日小便10屡次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.其时在我院查子宫增大如孕12周巨细,主张手术,患者回绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐步增大,尿频加剧,经量较前无显着增多,无其他不适,近来于外院查子宫如孕14周巨细,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精力,胃口,睡觉可,小便如前所述,大便如常,体重无显着变化.
既往史:糖尿病Ⅱ型5年,连续口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否定肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.
体系回忆:
头颅五官:无视力妨碍,耳聋,耳鸣,昏厥,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声响沙哑.
循环体系:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.
循环体系:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,昏厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼痛苦.
消化体系:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,吐逆,黄疸或黑便.
泌尿体系:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量反常,排尿困难,血压增高,面子水肿.
内分泌体系:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力妨碍,烦渴,多尿,水肿,显着肥壮或显着消瘦,无毛发增多或掉落,无色素冷静,性功能改动.
肌肉关节体系:无痛苦,关节红肿,关节变形,肢体活动妨碍,肌无力或肌萎缩.
神经体系:无头痛,头晕,记忆力减退,语言妨碍,失眠,认识妨碍,皮肤感觉反常,瘫痪,抽搐.
精力状态:无错觉,梦想,定向力妨碍,心情反常.
个人史:客籍北京,从事后勤工作,否定烟酒嗜好及疫区居留史.否定药物过敏史.
月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁成婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.