综合医院住院病历质量评价标准

归纳医院住院病历质量查核关键与办法
一、住院病历质量点评要点：除病历书写的根本规范外，1.凡关系到体规医疗质量的内容;如：医治(手术)计划承认与施行过程中的记载内容;2.凡关系到患者的安全与知情同意权的内容，作为查看的要点。
二、适用范围：适用于对医疗机构的住院病历质量点评，包含对病历的环节质量点评及终末质量点评。相同部分可运用于其它各类病历质量点评。
三、操作程序：
1、医疗、护理文书质量各设百分制进行点评。
2、用于病历的环节质量点评时，按评分规范找出病历中存在的缺点，不鉴定病历等级。
3、用于病历的终末质量点评时：
(1)首先用单项否决法进行挑选(单项否决合计14条，评分表上以“*”号注明，单列附后);
病历中存在单项否决所列缺点之一者，为乙级病历;
存在三项单项否决所列缺点或缺人院记载者，为丙级病历;
存在单项否决所列缺点的病历不再进行病历质量评分。
(2)经挑选合格病历依照评分规范进行质量评分。
(3)对每一书写项目内扣分采纳累加的计分办法，最高不超越本书写项目的规范分值。如：病程记载部分，规范分值为40分，在病程记载部本分的扣分累计最高可达40分。
(4)对杂乱疑问患者病历、查房内容表现国内外新进展以及有教育认识的加3—5分。
(5)总分为100分，根据所得分数区分病历等级：
≥90分为甲级病案;≥70分为乙级病案;<69分为丙级病案。
四、病历存在严重缺点断定办法：
(一).乙级病历：病历中存在以下严重质量缺点之一者
1.主页医疗信息未填写;
2.流行症漏报;
3.缺初次病程记载或初次病程记载中缺首要确诊的确诊根据、辨别确诊及医治计划;
4.缺由主治及以上的上级医生签名承认的医治计划(或手术计划);
5.危重患者住院期间缺科主任或副主任医生以上人员查房记载;
6.缺手术记载;
7.逝世病历缺逝世前的抢救记载;
8.缺出院记载或逝世记载;
9.缺展开的新手术(技能)与大型手术缺由科主任或授权的上级医生的签名承认;
10.缺有创查看(医治)、手术同意书或缺患者(委托人)签字;
11.缺对确诊、医治起决定性效果的辅佐查看报告单;
12.有依据证明病历记载系复制行为导致的原则性过错;