门诊病历质量评定标准

项目要 求标准分扣 分 标 准
主诉完好：症状 (部位) 时刻
简练、明晰，不超越20字
(可不独自列项，但病史中须含主诉内容)
1无主诉扣1分，不完好扣0.5分不合要求扣0.5分
病史首要病症的演化
相应的辨别材料
2无病史扣2分，不完好扣2分
体检首要阳性体征
必要的阴性体征
2无体检扣2分，不完好扣1分
确诊写出开始确诊1无确诊扣1分
处理合理、及时、正确2无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分
签名签全名
1未签名扣1分，无法辨认扣0.5分
其
他
要
求①注明就诊日期，急诊记至时、分 ②会诊两边均有高年资医生签名③有各种查看、查验报告单
④转诊患者有病况摘要及转院理由
⑤门诊手术要有记载
⑥书写整齐、句子通畅
⑦封面有项必填
1
应有而缺的，每项扣0.1分