剖宫产手术协议及委托书范本
来源:听讼网整理 2019-03-17 16:31宫产手术协议及托付书名字:年纪:床位:住院号:产妇及其家族挑选行剖宫产术停止妊娠,自己经医师用通俗易懂的话给予解说,已知道确诊为(医师填写):自己对手术的一般危险性及并发症已在《剖宫产手术知情赞同书》上经医师解说清楚,并知道自己处理计划现...想要了解更多关于剖宫产手术协议及托付书范本的常识,跟着听讼网小编一同看看吧。
宫产手术协议及托付书
名字:
年纪:
床位:
住院号:产妇及其家族挑选行剖宫产术停止妊娠,自己经医师用通俗易懂的话给予解说,已知道确诊为(医师填写):自己对手术的一般危险性及并发症已在《剖宫产手术知情赞同书》上经医师解说清楚,并知道 自己处理计划现为( )(产妇或其家族填写自己所挑选的序号)。
1.产妇无特别妊娠合并症及反常临产状况,能够持续待产或阴道试产,但产妇及其家族标明不赞同 待产或阴道试产,并要求行剖宫产手术停止妊娠且乐意承当由此而发生的手术危险。
2.产妇存在(医师填写):
的状况,但仍考虑能够持续待产或阴道试产(或短时阴道试产),但产妇及其家族不赞同持续待产或阴道试产,并要求行剖宫产手术停止妊娠且乐意承当由此而发生的 手术危险。
3.产妇有行剖宫产手术指征,医师主张行剖宫产手术。
故自己标明挑选行剖宫产术,了解并承受手术过程中可能有一些难以预料的状况呈现,必要时可能要扩展手术规模、改动手术方法及再次手术。
产妇自己签名标明已仔细阅览上述内容及对《剖宫产手术知情赞同书》的内容有深化的了解,医师已给予自己满足的时刻及时机发问有关的问题,并得到满足的回答,自己也已作出了挑选,并 承受医学并不是一门十分精细的科学这一观念,一起了解关于手术成果医师不能做出任何许诺,但 了解手术医师会尽最大才能并尽力、仔细进行手术,在了解医学的这种约束后,自己仍是挑选行剖 宫产术。
为有利于自己的疾病的医治,现托付(与自己联系)为自己在贵院医治期间的署理人,听取医师奉告有关自己的病况、医疗办法、医疗危险等状况,全权处理自己在这治疗过程中的全部业务,并在知情赞同书等医疗文书上签名,署理自己行使知情赞同权和挑选权。
经署理人签名赞同施行的治疗行为所发生的全部结果将由自己承当。
产妇自己(托付人)签名:
被托付人名字:
身份证号码:
被托付人身份证号码:
签名时刻:
说话医师 年 月 日
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