病历质量评价标准的改进和实践

病历质量点评规范的改善和实践
储晓彬① 　陈建荣①
摘　要　现在病历质量点评规范较多,江苏区域多选用第四版《江苏省住院病历鉴定规范》以及《江苏省医院住院病
历质量缺点断定规范[ 2006 ] 》。咱们结合该两项评分规范,并依据我院实践情况,规划了我院住院病历鉴定表。该表
把两项规范合二为一并增加了部分扣分项目; 16项重度缺点归类为6大项;并增加了15项中度缺点断定规范。一切
的评分规范悉数会集在两张16开纸上,重度缺点和中度缺点规范独自列出,便于查看者进行查核评分;病历质控部分
也易于总结和剖析,进步了工作效率;进步了扣分规范,促进了病历质量的稳步进步,不合格病历逐渐削减。
关键词　病历评分质量管理电子病历
①南通市第一人民医院南通市　226001
现在病历质量点评规范较多,全国各省和自治
区均有各自的评分规范。江苏区域多选用第四版
《江苏省住院病历鉴定规范》(以下简称“鉴定标
准”)以及《江苏省医院住院病历质量缺点断定规范
[ 2006 ] 》(以下简称“缺点断定规范”) 。经过对两
项规范的履行,咱们感到对进步医疗质量,确保医疗
安全起到很好的促进和确保效果,一起也发现了一
些局限性,对鉴定规范咱们做了一些改善,并在实践
运用中取得了较好的成效。现总结剖析如下:
1　原鉴定规范的优缺点
“鉴定规范”评分项目较为全面和详尽,临床医
师多少年来一向运用此项评分规范,前后四版只做
了小的调整,各级医生比较容易接受该评分规范,对
病历质量的进步起到了较好的促进效果。“缺点判
定规范”增加了16项重度缺点鉴定规范,加大了知
情奉告、病历书写、确诊与医治、重要记载等方面缺
陷查核。对病历内在质量的进步、削减医疗纠纷起
到了很好的推进效果。
在实践运用中咱们也发现,两者均有进一步完
善之处。如“鉴定规范”要点不行杰出,部分项目扣
分过松,且跟着医患联系的日益严重,一些知情奉告
方面的项目没有触及,已不能适应新的医疗环境的
需求。“缺点断定规范”也存在瑕疵:一是在运用此
表进行评分时,评分者往往比较重视重度缺点规范,