赔偿协议书范本

甲方：_______________ (医疗机构)
乙方：_________________ (患方)
甲乙两边依据《医疗事故处理法令》之规定，经洽谈，在彻底自愿的情况下达到如下协议：
一、患者基本情况： 名字： 年纪： 性别： 原籍： 住址： 身份证号： 住院号： 疾病诊断： 医治成果：
二、方一起确定的医疗事故等级：
三、医疗事故原因
四、补偿数额 1、医疗费：元; 2、误工费：元; 3、住院膳食补助费：元; 4、陪护费：元; 5、残疾日子补助费：元; 6、残疾用具费：元; 7、丧葬费：元; 8、被抚养人日子费：元; 9、交通费：元; 10、住宿费：元; 11、精力危害抚慰金：元; 12、患者逝世参与丧葬活动的患者的爱人和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费：元(不超越2人) 算计：元
五、偿款给付时刻：
六、违约责任
七、其他 1、出院处理： 2、如为逝世患者，尸身处理 3、其他 八、上述协议经两边签字或盖章后收效。
甲方： 乙方：
见证人：
年 月 日