工伤鉴定申请表下载

恳求工伤判定的劳作者需求填写一份工伤判定恳求表，工伤判定恳求表是有固定的格局的，那么，工伤判定恳求表是怎样的呢?在填写的时分需求留意哪些问题呢?接下来，听讼网小编迁就这个问题进行解说，期望能够解开咱们的疑问，详细内容请仔细阅读下文内容。
一、工伤判定恳求书
工伤判定恳求书范本
恳求人：×××，性别×，××年××月×日出世，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司员工。联系电话×××××。
被恳求人：××公司，地址：×××××××。
：××× 职务：
恳求事项：恳求依法确定恳求人在×××(时刻)受伤为工伤。
事实与理由：
恳求人是×××公司员工，于××××年××月签定劳作合同(树立劳作联系)，在××岗位作业。在××年××月××日上班时刻，在××地址发作××作业事端，致使恳求人××部位遭到严峻损伤。恳求人受伤后，在××市××医院医治，确诊为××，现已住院医治××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤确定方法》之规则，特恳求劳作部分对恳求人受伤一事进行调查核实，并依法确定自己此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳作和社会保障局
附：相关依据资料
恳求人(签字)：××
××××年××月×× 日
二、工伤判定恳求表在填写时需求留意哪些问题
1.钢笔或签字笔填写，字体整齐清楚无涂抹。
2.恳求人为用人单位或工会组织的，在称号处加盖公章。
3.事业单位员工填写作业类别，企业员工填写作业岗位(或工种)类别。
4.损伤部位一栏填写受伤的详细部位。
5.确诊时刻一栏，作业病者，按作业病确诊时刻填写;受伤或逝世的，按初诊时刻填写。
6.作业病称号依照作业病确诊证明书或许作业病确诊判定书填写，触摸作业病损害时刻按实践触摸时刻填写。不是作业病的不填。
7.受损伤通过简述，应写清事端时刻、地址，其时所从事的作业，受损伤的原因以及损伤部位和程度。
作业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时刻，确诊成果。
归于下列状况应供给相关的证明资料：
(1)因实行作业职责遭到暴力损伤的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有用证明。
(2)因为机动车事端引起的伤亡事端提出工伤确定的，提交公安交通管理等部分的职责确定书或其他有用证明。
(3)因工外出期间，因为作业原因遭到损伤的，提交公安部分证明或其他证明;发作事端下落不明的，确定因工逝世提交人民法院宣告逝世的定论。
(4)在作业时刻和作业岗位，突发疾病逝世或许在48小时之内经抢救无效逝世的，提交医疗机构的抢救和逝世证明。
(5)归于抢险救灾等保护国家利益、大众利益活动中遭到损伤的，依照法律法规规则，提交有用证明。
(6)归于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革新伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的确诊证明。
对因特殊状况，无法供给相关证明资料的，应书面阐明状况。
8.受损伤员工或亲属定见栏应写明是否赞同恳求工伤确定，以上所填内容是否实在，不然寻求相关人员的法律职责。
9.用人单位定见栏，单位应签署是否赞同恳求工伤，所填状况是否事实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10.劳作和社会保障行政部分检查资料和受理定见栏应填写补正资料的状况，是否受理的定见。
以上便是小编为咱们收拾的关于工伤判定恳求表的一切内容。此外小编还为咱们带来了工伤判定恳求表在填写时需求留意哪些问题的介绍，期望能够协助到您，如果您还有其他不明白的当地，咱们也欢迎您到听讼网进行在线咨询，咱们有最专业的律师为您供给法律上的协助，来保护您的合法权益。