工伤认定申请表要如何写
来源：听讼网整理 2019-03-03 07:35
工伤人的请求表怎样填写？详细内容是什么？为了协助咱们更好的了解相关法律知识，听讼网小编整理了这方面的相关的资料，期望对咱们有协助，或许可以处理咱们的一些疑问。下面，就一起来看看这些资料介绍的内容吧。
工伤确定请求表
请求人：
受损伤员工：
请求人与受损伤员工联系：
填表日期： 年月日
员工名字:
性别:
出生日期:
年 月 日:
身份证号码:
联系电话:
家庭地址:
邮政编码:
作业单位:
联系电话:
单位地址:
邮政编码:
作业、工种或作业岗位:
参与作业时刻：
事端时刻、地址及首要原因:
确诊时刻：
受损伤部位：
作业病称号：
触摸作业病：
损害岗位：
触摸作业病：
损害时刻：
受损伤经过简述(可附页)：
请求事项：
请求人签字：
年 月 日
用人单位定见：
经办人签字
(公章)
年 月 日
经办人签字：
年 月 日
负责人签字：
(公章)
年 月 日
补白：
填表阐明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体整齐清楚。
2、请求人为用人单位的，在主页请求人处加盖单位公章。
3、受损伤部位一栏填写受损伤的详细部位。
4、确诊时刻一栏，作业病者，按作业病确诊时刻填写;受伤或逝世的，按初诊时刻填写。
5、受损伤经过简述，应写明事端发作的时刻、地址，其时所从事的作业，受损伤的原因以及损伤部位和程度。作业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时刻，确诊成果。
6、请求人提出工伤确定请求时，应当提交受损伤员工的居民身份证;医疗组织出具的员工受损伤时初诊确诊证明书，或许依法承当作业病确诊的医疗组织出具的作业病确诊证明书(或许作业病确诊判定书);员工受损伤或许确诊患作业病时与用人单位之间的劳作、聘任合同或许其他存在劳作、人事联系的证明。
有下列景象之一的，还应当别离提交相应依据：
(一)员工逝世的，提交逝世证明;
(二)在作业时刻和作业场所内，因实行作业职责遭到暴力等意外损伤的，提交公安部分的证明或许其他相关证明;
(三)因工外出期间，因为作业原因遭到损伤或许发作事端下落不明的，提交公安部分的证明或许相关部分的证明;
(四)上下班途中，遭到非自己首要职责的交通事端或许城市轨道交通、客运轮渡、火车事端损伤的，提交公安机关交通管理部分或许其他相关部分的证明;
(五)在作业时刻和作业岗位，突发疾病逝世或许在48小时之内经抢救无效逝世的，提交医疗组织的抢救证明;
(六)在抢险救灾等保护国家利益、公共利益活动中遭到损伤的，提交民政部分或许其他相关部分的证明;
(七)归于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革新伤残军人证》及劳作能力判定组织对旧伤复发的承认。
7、请求事项栏，应写明受损伤员工或许其近亲属、工会组织提出工伤确定请求并签字。
8、用人单位定见栏，应签署是否赞同请求工伤，所填状况是否事实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部分检查资料和受理定见栏，应填写补正资料或是否受理的定见。
10、此表一式二份，社会保险行政部分、请求人各留存一份。
阐明：劳作者或其近亲属请求工伤确定的，单位定见栏经办人签字、加盖公章不是必需的。
以上便是听讼网小编为你总结的悉数信息，信任咱们经过上述介绍都可以对工伤确定有新的知道和了解。期望以上信息可以协助咱们处理实际问题，假如你还有其他的疑问需求协助，欢迎拨打听讼热线。咱们有专业的律师在线为你回答。
工伤确定请求表
请求人：
受损伤员工：
请求人与受损伤员工联系：
填表日期： 年月日
员工名字:
性别:
出生日期:
年 月 日:
身份证号码:
联系电话:
家庭地址:
邮政编码:
作业单位:
联系电话:
单位地址:
邮政编码:
作业、工种或作业岗位:
参与作业时刻：
事端时刻、地址及首要原因:
确诊时刻：
受损伤部位：
作业病称号：
触摸作业病：
损害岗位：
触摸作业病：
损害时刻：
受损伤经过简述(可附页)：
请求事项：
请求人签字：
年 月 日
用人单位定见：
经办人签字
(公章)
年 月 日
经办人签字：
年 月 日
负责人签字：
(公章)
年 月 日
补白：
填表阐明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体整齐清楚。
2、请求人为用人单位的，在主页请求人处加盖单位公章。
3、受损伤部位一栏填写受损伤的详细部位。
4、确诊时刻一栏，作业病者，按作业病确诊时刻填写;受伤或逝世的，按初诊时刻填写。
5、受损伤经过简述，应写明事端发作的时刻、地址，其时所从事的作业，受损伤的原因以及损伤部位和程度。作业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时刻，确诊成果。
6、请求人提出工伤确定请求时，应当提交受损伤员工的居民身份证;医疗组织出具的员工受损伤时初诊确诊证明书，或许依法承当作业病确诊的医疗组织出具的作业病确诊证明书(或许作业病确诊判定书);员工受损伤或许确诊患作业病时与用人单位之间的劳作、聘任合同或许其他存在劳作、人事联系的证明。
有下列景象之一的，还应当别离提交相应依据：
(一)员工逝世的，提交逝世证明;
(二)在作业时刻和作业场所内，因实行作业职责遭到暴力等意外损伤的，提交公安部分的证明或许其他相关证明;
(三)因工外出期间，因为作业原因遭到损伤或许发作事端下落不明的，提交公安部分的证明或许相关部分的证明;
(四)上下班途中，遭到非自己首要职责的交通事端或许城市轨道交通、客运轮渡、火车事端损伤的，提交公安机关交通管理部分或许其他相关部分的证明;
(五)在作业时刻和作业岗位，突发疾病逝世或许在48小时之内经抢救无效逝世的，提交医疗组织的抢救证明;
(六)在抢险救灾等保护国家利益、公共利益活动中遭到损伤的，提交民政部分或许其他相关部分的证明;
(七)归于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革新伤残军人证》及劳作能力判定组织对旧伤复发的承认。
7、请求事项栏，应写明受损伤员工或许其近亲属、工会组织提出工伤确定请求并签字。
8、用人单位定见栏，应签署是否赞同请求工伤，所填状况是否事实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部分检查资料和受理定见栏，应填写补正资料或是否受理的定见。
10、此表一式二份，社会保险行政部分、请求人各留存一份。
阐明：劳作者或其近亲属请求工伤确定的，单位定见栏经办人签字、加盖公章不是必需的。
以上便是听讼网小编为你总结的悉数信息，信任咱们经过上述介绍都可以对工伤确定有新的知道和了解。期望以上信息可以协助咱们处理实际问题，假如你还有其他的疑问需求协助，欢迎拨打听讼热线。咱们有专业的律师在线为你回答。