河源医疗保险报销范围是怎样的,有什么样的程序

医疗稳妥一般是指政府的社会稳妥安排与私家医疗安排签订合同，患者先自付医疗费，然后再向社会稳妥安排报销其费用的悉数或一部分的一种稳妥方式。下面就由听讼网小编为我们收拾的相关医疗稳妥材料，期望对我们有所协助。
2016-2017河源市新农合医疗报销规模
一、参与目标
参与目标：凡不享用员工医疗稳妥和城镇居民根本医疗稳妥的本县常住乡村居民，均能够家庭为单位自愿参与。全县一致制发证件，一户一证，持证就诊，参与周期以年核算。
二、基金分配与补偿办法
(一)基金分配
合作医疗基金中门诊统筹基金占8.92%、住院统筹基金占78.78%、一般医治费占4.46%、危险基金占0.7%、大病稳妥基金占7.14%。
1、报销规范
(1)门诊补偿
从每人的筹资总额中提取50元计入门诊统筹费用补偿，乡、村两级定点医疗安排门诊就医发作的门诊费用按50%的规范给予补偿，参合乡村居民每日发作的门诊医药费补偿封顶线村级为12元，乡级为15元，每年每人门诊统筹补偿封顶线为150元。
(2)住院补偿起付线：乡、县、市、省、省外三级及以上别离为100元、300元、1500元、2500元、4000元。(弥补：县中医院为200元)补偿比：乡、县、市、省、省外三级及以上别离为95%、85%、65%、55%、45%。(弥补：县中医院90%)阐明：封顶线每人每年15万元。封顶线全年累计核算,包含住院补偿、住院临产补助、一般门诊统筹补偿、特别病种大额门诊补偿和二次补偿等。严峻疾病医疗救治补偿另行核算。安新县中医医院补偿规范依据文件恰当调整。
(3)特别病种大额门诊补偿
2016年，我县将糖尿病(兼并严峻并发症)、高血压Ⅲ期、脑血管后遗症(有严峻功能障碍)、缓慢肾小球肾炎、类风湿性关节炎(严峻)、缓慢心功能衰竭、器官移植后运用抗排挤免疫调节剂、缓慢肺源性心脏病、风心病、活动性结核病、帕金森病、肝硬化(肝功能失代偿)、心肌梗塞、系统性红斑狼疮、癫痫病、缓慢中重度病毒性肝炎、再生障碍性贫血、血友病、终晚期肾病、白血病、恶性肿瘤放化疗、精神病22种特别病种归入了大额门诊定额补偿规模。前18种不设起付线，补偿份额50%，封顶线为6000元;终晚期肾病县级起付线300元，补偿份额85%，市级起付线1500元，补偿份额65%，省级起付线2500元，补偿份额55%，恶性肿瘤放化疗、白血病、重性精神病应对比住院患者补偿办法予以补偿并履行年度累计核算包含住院补偿、特别病种大额门诊补偿、正常产住院临产补助、门诊统筹补偿和二次补偿等封顶线15万元。
(4)住院临产及白内障复明手术定额补助
契合国家计划生育方针的正常产住院临产在履行国家补助300元的基础上，新农合再按每例500元的规范给予补偿,总费用缺乏800元的按实践发作的费用补偿。病理性剖宫产按每例1200元的规范给予补助。选择性剖宫产按正常产住院临产予以补助。契合我省“白内障患者复明工程”条件的参合人员，在省卫生计生委确认的白内障复明工程定点医院进行门诊复明手术的，新农合按每例500元的规范给予补助。
(二)补偿办法
1、补偿规模
(1)参与新型乡村合作医疗乡村居民因发作天然疾病，在县内定点医疗安排就诊及经同意转院到省内定点医疗安排和省外非营利性医疗安排住院的药费、检查费、住院费、手术费、医治费等按本计划和《河北省新型乡村合作医疗报销药品目录字典(2014版)》及《河北省新型乡村合作医疗医治项目补偿规则》履行。
(2)各级定点医疗安排的用药规模依照《河北省新型乡村合作医疗报销药品目录字典(2014版)》履行，县级定点医疗安排可报销药品的费用有必要到达《目录》内药品的95%以上，乡级到达100%。
(3)医治过程中发作的各项医疗收费有必要严格履行国家物价部门拟定的一致收费规范。
2、相关规则
(1)参合乡村居民县内就诊可自由选择定点医疗安排，到县外的省内医疗安排住院有必要到新农合定点医疗安排就诊，并遵从逐级转诊的准则，以节约卫生资源和医疗费用。
(2)参合乡村居民在异地寓居的，在参与地新农合经办安排处理异地医疗挂号存案后，在异地约好的新农合定点医疗安排就诊所发作的医疗费用按参与地新农合规则补偿。
(3)实施异地同级新农合定点医疗安排一致补偿办法。参合乡村居民到相邻县定点医疗安排住院按县内同等级定点医疗安排补偿规范报免，并严格履行协议条款。
(4)关于意外损害的补偿。交通事故、医疗事故、打架斗殴、刑事闯祸、酗酒、吸毒、服毒、自伤、自残、自杀发作的医药费用，新农合不给予补偿。对参合乡村居民在出产、日子中形成的意外损害，如劳作中意外损害，机械、东西等意外损害，意外下跌跌伤，农药、鼠药、误服药物意外中毒，意外烧烫伤等发作的医疗费用应按规则予以补偿。
(5)跨年度费用报销，2015年住院而2016年1月1日后出院的患者按新补偿办法履行。
(6)参合乡村居民因同一种疾病，从上级医疗安排转入下级医疗安排接连住院医治的，在核算下级医疗安排住院补偿费用时，不再扣除下级医疗安排住院起付线;从下级医疗安排住院转往上级医疗安排持续住院医治的，在核算住院补偿费用时，将下级医疗安排起付线费用从上级医疗安排起付线中扣除;同一参合乡村居民同年度因恶性肿瘤(含恶性肿瘤的切除、保存医治、放化疗及后续医治)和脑瘫年内屡次住院的参合患者仅扣除一次最高等级医疗安排起付线。
(7)对契合国家计划生育方针的新生儿，出世时不在缴费时限内，随其参合爸爸妈妈享用新农合待遇，发作的补偿费用与其爸爸妈妈其间1人兼并核算。新生儿免缴当年参合费用，不计算为当年参合人数，各级财务不追加补助资金。
(8)有以下景象之一的，新农合以参合乡村居民实践付出部分为基数，依照补偿计划给予补偿：承受的医疗服务有专项资金补助的;承受的医疗服务有医疗安排减免费用的。
(9)《国家根本药物目录(2012版)》药品悉数归入新农合报销目录,住院补偿份额进步10个百分点。中医药(包含：中成药、中药饮片、中医医治项目)的补偿份额进步10个百分点。根本药物和中药不重复进步补偿份额。进步补偿份额后上限不得超越100%。
(10)推广省级定点安排出院即时结报。
(11)严峻疾病医疗救治。对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终晚期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病时机性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，缓慢粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂，苯丙酮尿症，尿道下裂等医疗救治，按省卫生计生委下发的实施计划履行。
(12)持续履行域外就医转诊管理办法，参合乡村居民患病住院处理正常转诊手续的，依照《安新县2016年新型乡村合作医疗住院统筹补偿计划》予以补偿。参合乡村居民非正常转诊和未转诊直接到县外医疗安排住院的，补偿时在该医疗安排补偿份额基础上别离下降5%和10%予以补偿。
(13)大病稳妥基金用于向商业稳妥公司购买补偿服务，2016年按每参合农人40元提取。大病稳妥基金不另行向参合农人个人收取。
(14)一般医治费按每参合乡村居民每人每年25元提取，用于实施门诊统筹和药品零差率出售的乡、村两级一般门诊补偿。
三、不予补偿规模
在非定点医疗安排就医或住院及自请医师会诊、手术所发作的医疗费用。自购药品、《河北省新型乡村合作医疗报销药品目录字典(2014版)》以外的及出院带药量超越7天的药物费用和《河北省新型乡村合作医疗医治项目补偿规则》以外的医疗费用及非功能性整形美容等农合规则不予报销的项目。计划外生育所发作费用;出国和赴港澳台地区发作的费用;各种医疗技术判定，司法判定、伤残判定，计划生育病残儿判定发作的费用;显着无住院指征而收住院发作的费用;住院患者不遵医嘱，拒不出院所发作的费用。
四、补偿程序
(1)门诊补偿：参合乡村居民门诊就医时，持《乡村合作医疗证》、身份证和户口本在定点医疗安排按补偿规则直接报销。
(2)住院补偿：参合乡村居民在县内定点医疗安排住院持合作医疗证、身份证(与患者比对是否同一人)、户口本等证明自己身份的有效证件先挂号后就诊、出院时凭《合作医疗证》、身份证、户口本等证明自己身份的有效证件和住院收费收据(原件)住院费用清单(加盖医疗安排收费章)、确诊证明到该院合作医疗即报处处理补偿手续。急危重症患者可先就诊，后挂号。
(3)特别病种大额门诊补偿：
参合乡村居民特别病种的确认，个人提出申请，经县级卫生行政部门安排的特别病种判定小组确认。对确诊的特别病种患者到县合管中心挂号存案，归入特别病种大额门诊统筹参合乡村居民名录，享用特别病种补偿待遇。为方便群众报免慢病医疗费用，凡在县合管中心挂号存案的患者，凭自己的《乡村合作医疗证》、身份证和户口本原件及复印件和到乡级以上定点医疗安排就医时门诊处方及报销凭据，到城镇定点医疗安排或县级定点医疗安排即报处进行补偿。县外患者到县合管中心进行补偿。
(4)参合乡村居民在定点医疗安排报免的费用由医疗安排暂时垫支。报免状况经城镇办事处、县合管中心逐级审阅、县财务部门复核、银行核实后将应报免的费用直接拨付到定点医疗安排帐户。定点医疗安排有关人员要按规则仔细填写《乡村合作医疗证》，因定点医疗安排审阅把关不严形成的违规费用，由定点医疗安排担负。
(5)赴县外医治费用的补偿。
经同意转到县级以上医疗安排住院的要及时处理转诊手续，由患者或其家族到县合管中心批阅存案。因病情急、危、重等特别原因，不能及时处理转诊存案手续的，急危重症患者、外出打工、因事外出患急病直接到县外医疗安排住院医治的，患者或其家族及时向县合管中心陈述，于就诊5个工作日内,由自己或家族持《乡村合作医疗证》、村委会证明、身份证和户口本、确诊证明到县合管中心补办批阅手续;在出院后15日内，有必要由自己或家族持《乡村合作医疗证》、身份证和户口本、住院病历复印件(加盖医疗安排公章)、住院收费收据(原件)、总费用清单、确诊证明、转诊证明到县合管中心处理报销手续，如有特别状况，提早向县合管中心联络，不然不予报销。在市级定点医疗安排报免的费用由医疗安排暂时垫支，实施即时结报。
以上便是听讼网小编为我们收拾的相关材料。享用医疗稳妥的条件，依据工作期限或交纳稳妥费的期限确认，医疗稳妥的资历条件与疾病稳妥的资历条件相匹配，享用疾病稳妥现金补助者就可享用医疗服务。如还有其他疑问，欢迎在线咨询。