住院病历质量评价标准

病历书
写项目规范
分值基本要求缺点内容扣分
规范注释
病
案
首
页10分精确填写主页各项内容，不能空项*主页医疗信息未填写或严重医院感染漏诊、漏报乙级
缺科主任签名3
缺主治医生或住院医生签名2/项
门急诊确诊或入院确诊未填写1/项
出院确诊或手术操作名称栏未填写2/项
医院感染或出院状况栏填写过错2/项
病理确诊栏空白或填写过错1
药物过敏栏空白或填写过错1
各栏项目填写有缺点0.5/项
入院
记载;
24小
时内
收支
院记
录及
24H
内入
院死
亡记
录15分1、入院24小时内按规则完结住院病历。
2、一般项目填写不全。
3、主诉表现症状 (部位) 时刻，能导出榜首确诊
4、现病史有必要与相关、相符，能反映本次疾病开始、演化、治疗进程及成果，饮食、睡觉、大小便等一般状况。要求要点杰出、层次分明、概念清晰、运用术语精确，有辨别确诊材料。
5、既往史、个人史、月经史、婚育史、宗族史的项目内容完全。
6、体格检查项目完全，要求全面体系的记载，具体记载专科状况。
7、正确书写确诊(开始确诊、最终确诊、批改确诊、弥补确诊)*缺入院记载
(实习进修使用期医生书写无本院有执业资历医生签名视为缺入院记载)丙级
未在患者入院24小时内完结入院记载5
患者一般项目填写不全0.5/项
主诉不能导出榜首确诊，或以确诊替代主诉3
主诉描绘有缺点或现病史发病诱因描绘不清1/项
主诉与现病史不符合或现病史首要疾病发展变化进程描绘不清2/项
缺与本次入院有关的重要阴性症状记载2
发病后诊治状况描绘不清楚或症状描绘不全1/项
缺既往史或个人史或婚育史或女人缺月经史或宗族史2/项
既往史中与首要确诊相关内容有重要缺点或基本内容不全1/项
个人史或宗族史或月经史中与首要确诊相关内容有重要缺点1/项
缺体格检查10
体格检查遗失首要阳性体征3
体格检查次序倒置或记载有缺点或缺有辨别确诊含义的阴性体征1/项