桂林城镇职工医疗保险费用结算办法有哪些

桂林乡镇员工医疗保险费用结算方法
为进一步做好桂林市乡镇员工根本医疗保险费用结算作业，依据《桂林市乡镇员工根本医疗保险暂行规则》(市政〔2011〕122号)，拟定本方法。
一、准则
桂林市乡镇员工根本医疗保险(以下简称“员工医保”)费用结算，遵从“确保合理医治，树立限制机制，进步质量效益，完成收支平衡”的准则。有利于确保参保人员的根本医疗权益，确保统筹基金收支平衡，规范医疗服务行为，进步员工医保的社会化处理服务水平。
二、规模
凡属员工医保基金和大额医疗救助资金付出的医疗费用，悉数归入结算规模。
三、方法
员工医保医疗费用结算施行月结算和年度结算相结合，由员工医保经办组织(以下简称经办组织)与员工医保定点医疗组织和定点零售药店(以下简称“两定组织”)直接结算。
(一)月结算
每月经办组织审阅两定组织的医疗费用和记账人次后，按应付出金额的90%做月结算，预留10%作为质量确保金，年终按医疗服务质量查核成果予以付出。
1.定点医疗组织门诊医疗费用和定点零售药店购药费用结算
定点医疗组织门诊医疗费用和定点零售药店购药费用结算按以下方法核算：
门诊及药店购药月费用暂付额=(月员工医保费用记帐总额-月不合理费用)×90%
2.定点医疗组织住院费用结算
定点医疗组织住院费用结算采纳一般病种定额结算、单病种结算、特约病种结算、床日费用结算以及项目付费等多种方法(见附件一～附件六)。除项目付费外其他结算方法都设置相应的住院医疗费用均匀定额结算规范(以下简称定额规范)，各定额规范依据结算病种的不同、医疗费用的凹凸来设置，每年经办组织与定点医疗组织签定服务协议时作具体阐明。
(1)月住院费用核算总额=月核定出院人次×定额规范
(2)月费用暂付额
①当月实践发作的员工医保费用到达或超越月住院费用核算总额时：
月费用暂付额=(月住院费用核算总额-月个人自付的员工医保费用总额-月不合理费用)×90%
月超标额=月实践发作的员工医保费用-月住院费用核算总额
②当月实践发作的员工医保费用低于月住院费用核算总额时：
月费用暂付额=(月实践发作的员工医保费用-月个人自付的员工医保费用总额-月不合理费用)×90%
月节余额=月住院费用核算总额-月实践发作员工医保费用
每月节余额和超标额在年度结算时再一致累计结算。
3.大额医疗救助资金付出费用按以下方法结算
大额医疗救助月暂付额=(大额医疗救助金月记帐总额-月不合理费用)×90%
(二)年度结算
1.年终汇总各定点医疗组织月结算各结算方法的超标额和节余额，按以下方法进行核算，并归纳医疗服务质量查核成果予以拨付。
(1)年度节余：当年各月节余总额大于或等于当年各月超标总额的核定为年度节余
年度总节余额=当年各月节余总额-当年各月超标总额
年度总节余额按70%给予偿付;年度结算时，在年度累计总结算规范定额内的各月超标部分按实践拨付;
(2)年度超标：当年各月节余总额小于当年各月超标总额的核定为年度超标
年度总超标额=当年各月超标总额-当年各月节余总额
年度总超标额不予偿付;年度结算时，当年各月节余总额按实践拨付。
2.年终进行归纳医疗服务质量查核，依据查核成果，付出质量确保金。
3.月结算时扣除的不合理费用年度结算时不予付出。
四、定额规范
(一)定额规范。以本市同级同类医院前2年实践发作的出院参保患者均匀员工医保费用(均匀床日费×均匀住院日)为基数，结合医院等级、病种结构、医疗服务质量查核成果、物价指数变化、医疗收费规范调整、医院收入的总量操控目标等有关影响要素，各经办组织与定点医疗组织洽谈核定后，报市、县社会保险行政部门存案，县级经办组织还需报市级经办组织存案;市级经办组织将各县级经办组织资料汇总后，另报市社会保险行政部门存案。准则上每年调整一次。
(二)核定年度住院总人次。按参保患者每100门(急)诊人次应入院人次的比率确认,一年必定。实践比率低于规范比率时，按实践住院人次核算;实践比率高于规范比率时,超出部分，年终视员工医保统筹基金当年可付出住院费用的才能状况，施行期后定额结算，行将统筹基金可用量除以发作额，按得到的比率给予结算。
五、审阅结算程序
(一)定点医疗组织每月15日前将上月医疗费用拨付审阅表、出院费用报表、出院参保患者医疗费用结算单等有关报表报送经办组织进行审阅，在45个作业日内按规则审阅并扣除不合理费用结算结束后，将上月应付出医疗费用的90%划拨给定点医疗组织;经办组织未在规则的45个作业日审阅结束的，即预付划拨上月医疗费用暂付额的70%给定点医疗组织，审阅结束后，按应划拨的医疗费用多退少补及时结清，以确保定点医疗组织的正常工作。
(二)定点零售药店每月15日前将上月参保患者在定点零售药店调剂药品的药费报表及处方报送经办组织审阅，在25个作业日内经审阅并扣除不合理费用结算结束后，将上月应付出医疗费用的90%划拨给定点零售药店。
(三)次年二季度前，依据《桂林市根本医疗保险定点医疗组织医疗服务质量查核方法》对“两定组织”进行医疗服务质量查核，依据查核成果确认对员工医保医疗费用质量确保金的付出。
六、特别医疗费用的结算
(一)市内转院医疗费用的结算
1.转院前发作的医疗费用参保患者个人自付部分按有关规则处理。
转院前参保患者发作的员工医保医疗费用在定额规范80%以内的部分按实践发作费用结算;超越部分由其定点医疗组织承当。
2.转院后发作的医疗费用，参保患者先将起付规范按转入定点医疗组织与转出定点医疗组织的差值补差，再按有关规则承当个人自付部分。如参保患者从自己选定的定点医疗组织转入非选定的定点医疗组织住院医治，先自付3%后，再按上述方法处理。
经办组织与转入定点医疗组织的医疗费用结算，按住院的规范定额及有关规则处理。
(二)市外转院医疗费用的结算
1.转院前发作的医疗费用按市内转院的有关规则处理。
2.转院后发作的医疗费用先由参保患者垫支，然后按有关规则到参保地经办组织审阅，契合员工医保统筹基金付出规模的合理医疗费用，参保患者先自付8%，再依据市三级定点医疗组织规范按份额报销。
(三)参保患者因患急危重症在市内非定点医疗组织就近住院抢救发作的医疗费用先由个人垫支，然后到参保地经办组织审阅，契合员工医保统筹基金付出规模的合理医疗费用，按市内转非自己定点医疗组织住院规则实行，给予一次性报销住院医疗费。
(四)参保患者因公、因私在市外急危重症住院的医疗费用，先由个人垫支，凭住院的相关资料到参保地经办组织经核实后按市外转院有关规则处理。
(五)在员工医保规模内的门诊大抢救，费用在1000元以上6000元以下的部分，凭有关医院的证明资料到参保地经办组织审阅报销70%。
(六)参保患者在市外住院先垫支医疗费用，不能供给完好、具体的费用清单的，经审阅可按员工医保方针报销清单部分。
(七)参保患者经核准到市外医疗组织住院医治，经参保地经办组织核实，确因在桂林市需住院手术医治而在市外医疗组织只需门诊医治或许在处理员工医保特定慢性病门诊医疗证之前的门诊恶性肿瘤放、化疗发作的医疗费用，可按市外转院有关规则审阅报销。
(八)参保患者在市外医疗组织住院期间，因院方限于医疗技能、设备的原因，需转诊到其他医疗组织进行查看的，须由经治医生书面阐明转诊原因(或医院的转诊证明)，并经参保地经办组织核实，其院外发作查看费用可计入该次住院的医疗费用总额，并按员工医保有关规则结算。
(九)接连住院期间的院内转科病例只按一次住院核算。
七、参保患者跨年度住院的医疗费用结算
(一)定点医疗组织与参保患者的结算
1.参保患者跨年度住院只算一次出院人次，定点医疗组织不得以任何理由要求不契合出院规范的参保患者出院并再次入院。
2.住院次数及起付规范：以参保患者入院时刻地点的年度核算住院次数，并核定起付规范。
3.定点医疗组织应将参保患者上年12月31日前所发作的医疗费用按员工医保有关规则在每年元月1日前与患者结清，并将跨年度住院人员结算报表报送经办组织。
4.新年度元月1日今后参保患者所发作的医疗费按员工医保有关规则记帐，不再付出起付规范。患者自付份额按新年度发作费用累加核算。参保人在新年度再次住院时，起付规范按新年度第一次住院核定。
(二)经办组织与定点医疗组织的结算
参保患者出院后，经办组织按一个出院人次定额规范与定点医疗组织进行结算，具体方法按一般住院有关规则实行。契合单病种、特约结算病种、项目付费等结算条件的住院医疗费用结算按有关规范和规则结算。
八、处理
(一)经办组织与“两定组织”签定协议时要清晰结算准则、结算方法和规范以及结算周期，并按协议实行两边职责和责任，协议须报同级社会保险行政部门存案。
(二)“两定组织”须树立医疗保险处理科(室)或相应的组织，并装备相应的人员和设备，担任核算参保患者的医疗费用，按有关规则与经办组织进行结算，并供给费用结算所需有关资料。
(三)定点医疗组织要按规则填写住院医疗费用清单(明细表)，需参保患者自费的药品、服务项目要奉告参保患者并注明“自费”标识，由参保患者或其代理人签名。参保患者出院时，定点医疗组织要与其结清属参保患者自付的员工医保医疗费用及已由参保患者或其代理人签名认可的非员工医保医疗费用。
(四)对不契合《桂林市乡镇员工根本医疗保险转诊转院处理方法》规则的病例，其转诊转院后的医疗费用员工医保统筹基金不予付出。
(五)关于参保患者投诉“两定组织”不按员工医保有关规则结算，经核实的确不合理的;以及社会保险行政部门或经办组织查看发现“两定组织”违规结算的，员工医保统筹基金不予付出不合理费用。
九、本方法自2013年1月1日起施行，市本级以及各县原有的相关规则一起中止实行。