超诊疗指南标准的合理医疗费用，保险公司应否承担？

【案情】曾某被陈某所驾车辆撞伤，住院24天，花费医疗费8200元（有医院出具的凭据）。曾某要求陈某及其所驾车辆投保的稳妥公司在交强险规模内补偿，稳妥公司提出，曾某所花费的医疗费中有3600元的用药不在卫生部门拟定的医治攻略中，上述金钱不属交强险补偿规模，应予除掉。两边遂起争议。    【不合】在交强险理赔中，超医治攻略规范的合理医疗费用，稳妥公司应否承当？第一种定见以为，稳妥公司不该承当。按照交强险条款第十九条的规则，稳妥事端发作后，稳妥人按照国家有关法令法规规则的补偿规模、项目和规范以及交强险合同的约好，并依据国务院卫生主管部门安排拟定的交通事端人员伤口临床医治攻略和国家根本医疗稳妥规范，在交强险的职责限额内核定人身伤亡的补偿金额。因而，假如检查存在超医治攻略规范的医疗费用，不管其是否合理，稳妥公司均不该补偿。     第二种定见以为，稳妥公司应该承当。虽然在交强险条款中有约好，应依据临床医治攻略和医保规范来核定受害者的用药是否属稳妥理赔规模，但因该条款和交强险法令第三十五条的规则，即交通事端损害补偿项目和规范按照有关法令的规则履行存在抵触。因而，该条款不该作为判别的依据，稳妥公司应当承当上述超医治攻略规范的医疗费用。    【管析】笔者赞同第二种定见。
在交强险法令和交强险条款中，关于怎么核定医疗费用的规则中，在实践中的确存在难以操作的当地，比方，在交强险法令中，第三十二条规则，医疗机构应当参照国务院卫生主管部门安排拟定的有关临床医治攻略，抢救、医治路途交通事端中的受伤人员。有观念以为，按照第三十二条的规则就意味着超出了医治攻略规范的用药及医治费用，就不归于交强险的理赔规模，该观念实际上也被直接使用到了交强险条款中，交强险条款的第十九条规则，“稳妥事端发作后，稳妥人按照国家有关法令法规规则的补偿规模、项目和规范以及交强险合同的约好，并依据国务院卫生主管部门安排拟定的交通事端人员伤口临床医治攻略和国家根本医疗稳妥规范，在交强险的职责限额内核定人身伤亡的补偿金额。”第二十一条规则，“被稳妥机动车发作触及受害人受伤的交通事端，因抢救受害人需求稳妥人付出抢救费用的，稳妥人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后，按照国务院卫生主管部门安排拟定的交通事端人员伤口临床医治攻略和国家根本医疗稳妥规范进行核实。关于符合规则的抢救费用，稳妥人在医疗费用补偿限额内付出。被稳妥人在交通事端中无职责的，稳妥人在无职责医疗费用补偿限额内付出。”这一系列规则，都意味着假如用药及医治费用不在医治攻略中，稳妥公司则不担任补偿，但问题是，这一系列的规则其实均和交强险法令的第三十五条规则相抵触，该条规则，“路途交通事端损害补偿项目和规范按照有关法令的规则履行。”现在关于交通事端损害补偿项目和规范有明确规则的是最高院关于人身损害补偿的司法解说，在该解说明确规则医疗费依据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭据，结合病历和确诊证明等相关依据确认。该司法解说仅仅调查医疗费用的合理性和必要性，至于用药及医治费用是否符合医治攻略规范则在所不问。    笔者以为，交强险法令中第三十二条其实是规范医疗机构，其意图是为了避免在交通事端救治医治过程中发作不合理的医疗费用，给当事人添加不必要的开支。卫生部门拟定一致的伤口医治规范，是为了进一步规范医治行为，避免医疗资源糟蹋。该条的规则并非是阻止医治攻略之外的合理用药及医治费用，稳妥公司以此抗辩的理由很难建立，而交强险条款将此作为核定医疗费用的规范，也是失之偏颇，难以建立。因而，在笔者看来，医疗费用应依据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭据，结合病历和确诊证明等判别其合理性和必要性来予以确认，较为合理。