发问：
你好，请问
医疗事故判定请求书样本是怎样的呢？
重庆律师回答：
医疗
事故判定请求书
请求人：
名字，性别，出生年月，民族，工作单位，工作，住址，联系电话。
被请求人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。
法定代表人(负责人)：名字，职务。
请求事项
请求对请求人与被请求人之间的
医疗纠纷作医疗事故技术判定;
现实和理由
****年*月*日，请求人到被请求人处就诊，因...............(写明现实通过及要求请求作医疗事故技术判定的理由，可分两段写，榜首段写现实，第二段写明理由。)
此致
****县(区)卫生局
请求人：***
**年**月**日