病历书写基本规范
来源：听讼网整理 2018-05-20 18:04
国家卫生部网站2010年2月4日宣布告诉，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构实施修订完善后的《病历书写根本标准》，于2002年公布的《病历书写根本标准(试行)》(卫医发〔2002〕190号)一起废止。其间，对医患两边易发作误解、争论的环节，提出了明确要求。
榜首章 根本要求
榜首条 病历是指医务人员在医疗活动进程中构成的文字、符号、图表、印象、切片等材料的总和，包含门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅佐查看、确诊、医治、护理等医疗活动取得有关材料，并进行概括、剖析、收拾构成医疗活动记载的行为。
第三条 病历书写应当客观、实在、精确、及时、完好、标准。
第四条 病历书写应当运用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历材料能够运用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当契合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当运用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病称号等能够运用外文。
第六条 病历书写应标准运用医学术语，文字整齐，笔迹明晰，表述精确，句子通畅，标点正确。
第七条 病历书写进程中呈现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记载清楚、可辨，并注明修正时刻，修正人签名。不得选用刮、粘、涂等办法掩盖或去除本来的笔迹。
上级医务人员有查看修正下级医务人员书写的病历的职责。
第八条 病历应当依照规则的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当通过本医疗机构注册的医务人员审理、修正并签名。
进修医务人员由医疗机构依据其担任本专业作业实际状况承认后书写病历。
第九条病历书写一概运用阿拉伯数字书写日期和时刻，选用24小时制记载。
第十条 对需取得患者书面赞同方可进行的医疗活动，应当由患者自己签署知情赞同书。患者不具备彻底民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的状况下，可由医疗机构负责人或许授权的负责人签字。
因实施保护性医疗办法不宜向患者阐明状况的，应当将有关状况奉告患者近亲属，由患者近亲属签署知情赞同书，并及时记载。患者无近亲属的或许患者近亲属无法签署赞同书的，由患者的法定代理人或许联系人签署赞同书。
第二章 门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条 门(急)诊病历内容包含门(急)诊病历主页(门(急)诊手册封面)、病历记载、化验单(查验陈述)、医学印象查看材料等。
第十二条门(急)诊病历主页内容应当包含患者名字、性别、出世年月日、民族、婚姻状况、工作、作业单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包含患者名字、性别、年纪、作业单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门(急)诊病历记载分为初诊病历记载和复诊病历记载。
初诊病历记载书写内容应当包含就诊时刻、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅佐查看成果，确诊及医治定见和医生签名等。
复诊病历记载书写内容应当包含就诊时刻、科别、主诉、病史、必要的体格查看和辅佐查看成果、确诊、医治处理定见和医生签名等。
急诊病历书写就诊时刻应当详细到分钟。
第十四条 门(急)诊病历记载应当由接诊医生在患者就诊时及时完结。
第十五条 急诊留观记载是急诊患者因病况需求留院调查期间的记载，要点记载调查期间病况改变和医治办法，记载短小精悍，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记载。门(急)诊抢救记载书写内容及要求依照住院病历抢救记载书写内容及要求履行。
第三章 住院病历书写内容及要求
第十六条 住院病历内容包含住院病案主页、入院记载、病程记载、手术赞同书、麻醉赞同书、输血医治知情赞同书、特别查看(特别医治)赞同书、病危(重)告诉书、医嘱单、辅佐查看陈述单、体温单、医学印象查看材料、病理材料等。
第十七条 入院记载是指患者入院后，由经治医生通过问诊、查体、辅佐查看取得有关材料，并对这些材料概括剖析书写而成的记载。可分为入院记载、再次或屡次入院记载、24小时内入出院记载、24小时内入院逝世记载。
入院记载、再次或屡次入院记载应当于患者入院后24小时内完结;24小时内入出院记载应当于患者出院后24小时内完结，24小时内入院逝世记载应当于患者逝世后24小时内完结。
第十八条入院记载的要求及内容。
(一)患者一般状况包含名字、性别、年纪、民族、婚姻状况、出世地、工作、入院时刻、记载时刻、病史陈述者。
(二)主诉是指促进患者就诊的首要症状(或体征)及持续时刻。
(三)现病史是指患者本次疾病的发作、演化、医治等方面的详细状况，应当按时刻次序书写。内容包含发病状况、首要症状特色及其开展改变状况、随同症状、发病后医治通过及成果、睡觉和饮食等一般状况的改变，以及与辨别确诊有关的阳性或阴性材料等。
1.发病状况：记载发病的时刻、地址、起病缓急、前驱症状、或许的原因或诱因。
2.首要症状特色及其开展改变状况：按发作的先后次序描绘首要症状的部位、性质、持续时刻、程度、缓解或加重要素，以及演化开展状况。
3.随同症状：记载随同症状，描绘随同症状与首要症状之间的相互联系。
4.发病以来诊治通过及成果：记载患者发病后到入院前，在院内、外接受查看与医治的详细通过及作用。对患者供给的药名、确诊和手术称号需加引号(“”)以示差异。
5.发病以来一般状况：扼要记载患者发病后的精神状态、睡觉、胃口、大小便、体重等状况。
与本次疾病虽无严密联系、但仍需医治的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记载。
(四)既往史是指患者曩昔的健康和疾病状况。内容包含既往一般健康状况、疾病史、感染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史，婚育史、月经史，宗族史。
1.个人史：记载出世地及长时刻居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，工作与作业条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质触摸史，有无嫖妓史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年纪、爱人健康状况、有无子女等。女人患者记载初潮年纪、行经期天数 、距离天数、末次月经时刻(或闭经年纪)，月经量、痛经及生育等状况。
3.宗族史：爸爸妈妈、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者相似疾病，有无宗族遗传倾向的疾病。
(六)体格查看应当依照体系循序进行书写。内容包含体温、脉息、呼吸、血压，一般状况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经体系等。
(七)专科状况应当依据专科需求记载专科特别状况。
(八)辅佐查看指入院前所作的与本次疾病相关的首要查看及其成果。应分类按查看时刻次序记载查看成果，如系在其他医疗机构所作查看，应当写明该机构称号及查看号。
(九)开端确诊是指经治医生依据患者入院时状况，概括剖析所作出的确诊。如开端确诊为多项时，应当主次清楚。对待查病例应列出或许性较大的确诊。
(十)书写入院记载的医生签名。
第十九条再次或屡次入院记载，是指患者因同一种疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写的记载。要求及内容根本同入院记载。主诉是记载患者本次入院的首要症状(或体征)及持续时刻;现病史中要求首要对本次住院前每次有关住院医治通过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条患者入院缺乏24小时出院的，能够书写24小时内入出院记载。内容包含患者名字、性别、年纪、工作、入院时刻、出院时刻、主诉、入院状况、入院确诊、医治通过、出院状况、出院确诊、出院医嘱，医生签名等。
第二十一条 患者入院缺乏24小时逝世的，能够书写24小时内入院逝世记载。内容包含患者名字、性别、年纪、工作、入院时刻、逝世时刻、主诉、入院状况、入院确诊、医治通过(抢救通过)、逝世原因、逝世确诊，医生签名等。
第二十二条病程记载是指继入院记载之后，对患者病况和医治进程所进行的连续性记载。内容包含患者的病况改变状况、重要的辅佐查看成果及临床含义、上级医生查房定见、会诊定见、医生剖析评论定见、所采纳的医治办法及作用、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属奉告的重要事项等。
病程记载的要求及内容：
(一)初次病程记载是指患者入院后由经治医生或值勤医生书写的榜初次病程记载，应当在患者入院8小时内完结。初次病程记载的内容包含病例特色、拟诊评论(确诊依据及辨别确诊)、医治计划等。
1.病例特色：应当在对病史、体格查看和辅佐查看进行全面剖析、概括和收拾后写出本病例特征,包含阳性发现和具有辨别确诊含义的阴性症状和体征等。
2.拟诊评论(确诊依据及辨别确诊): 依据病例特色，提出开端确诊和确诊依据;对确诊不明的写出辨别确诊并进行剖析;并对下一步诊治办法进行剖析。
3.医治计划：提出详细的查看及医治办法组织。
(二)日常病程记载是指对患者住院期间医治进程的经常性、连续性记载。由经治医生书写，也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医生签名。书写日常病程记载时，首要标明记载时刻，另起一行记载详细内容。对病危患者应当依据病况改变随时书写病程记载，每天至少1次，记载时刻应当详细到分钟。对病重患者，至少2天记载一次病程记载。对病况安稳的患者，至少3天记载一次病程记载。
(三)上级医生查房记载是指上级医生查房时对患者病况、确诊、辨别确诊、当时医治办法作用的剖析及下一步医治定见等的记载。
主治医生初次查房记载应当于患者入院48小时内完结。内容包含查房医生的名字、专业技术职务、弥补的病史和体征、确诊依据与辨别确诊的剖析及医治计划等。
主治医生日常查房记载距离时刻视病况和医治状况承认，内容包含查房医生的名字、专业技术职务、对病况的剖析和医治定见等。
科主任或具有副主任医生以上专业技术职务任职资历医生查房的记载，内容包含查房医生的名字、专业技术职务、对病况的剖析和医治定见等。
(四)疑问病例评论记载是指由科主任或具有副主任医生以上专业技术任职资历的医生掌管、招集有关医务人员对确诊困难或作用不确切病例评论的记载。内容包含评论日期、掌管人、参与人员名字及专业技术职务、详细评论定见及掌管人小结定见等。
(五)交(接)班记载是指患者经治医生发作改变之际，接班医生和接班医生别离对患者病况及医治状况进行扼要总结的记载。接班记载应当在接班前由接班医生书写完结;接班记载应当由接班医生于接班后24小时内完结。交(接)班记载的内容包含入院日期、接班或接班日期、患者名字、性别、年纪、主诉、入院状况、入院确诊、医治通过、现在状况、现在确诊、接班注意事项或接班医治计划、医生签名等。
(六)转科记载是指患者住院期间需求转科时，经转入科室医生会诊并赞同接纳后，由转出科室和转入科室医生别离书写的记载。包含转出记载和转入记载。转出记载由转出科室医生在患者转出科室前书写完结(紧急状况在外);转入记载由转入科室医生于患者转入后24小时内完结。转科记载内容包含入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者名字、性别、年纪、主诉、入院状况、入院确诊、医治通过、现在状况、现在确诊、转科意图及注意事项或转入医治计划、医生签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时刻较长，由经治医生每月所作病况及医治状况总结。阶段小结的内容包含入院日期、小结日期，患者名字、性别、年纪、主诉、入院状况、入院确诊、医治通过、现在状况、现在确诊、医治计划、医生签名等。
交(接)班记载、转科记载可替代阶段小结。
(八)抢救记载是指患者病况危重，采纳抢救办法时作的记载。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救完毕后6小时内据实补记，并加以注明。内容包含病况改变状况、抢救时刻及办法、参与抢救的医务人员名字及专业技术职称等。记载抢救时刻应当详细到分钟。
(九)有创医治操作记载是指在临床医治活动进程中进行的各种确诊、医治性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记载。应当在操作完结后立刻书写。内容包含操作称号、操作时刻、操作进程、成果及患者一般状况，记载进程是否顺畅、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者阐明，操作医生签名。
(十)会诊记载(含会诊定见)是指患者在住院期间需求其他科室或许其他医疗机构帮忙医治时，别离由请求医生和会诊医生书写的记载。会诊记载应另页书写。内容包含请求会诊记载和会诊定见记载。请求会诊记载应当扼要载明患者病况及医治状况、请求会诊的理由和意图，请求会诊医生签名等。惯例会诊定见记载应当由会诊医生在会诊请求宣布后48小时内完结，急会诊时会诊医生应当在会诊请求宣布后10分钟内参与，并在会诊完毕后立刻完结会诊记载。会诊记载内容包含会诊定见、会诊医生地点的科别或许医疗机构称号、会诊时刻及会诊医生签名等。请求会诊医生应在病程记载中记载会诊定见履行状况。
(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医生对患者病况所作的总结。内容包含扼要病况、术前确诊、手术指征、拟施手术称号和办法、拟施麻醉办法、注意事项，并记载手术者术前查看患者相关状况等。
(十二)术前评论记载是指因患者病况较重或手术难度较大，手术前在上级医生掌管下，对拟实施手术办法和术中或许呈现的问题及应对办法所作的评论。评论内容包含术前预备状况、手术指征、手术计划、或许呈现的意外及防范办法、参与评论者的名字及专业技术职务、详细评论定见及掌管人小结定见、评论日期、记载者的签名等。
(十三)麻醉术前访视记载是指在麻醉实施前，由麻醉医生对患者拟施麻醉进行危险评价的记载。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记载。内容包含名字、性别、年纪、科别、病案号，患者一般状况、扼要病史、与麻醉相关的辅佐查看成果、拟行手术办法、拟行麻醉办法、麻醉习惯证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医生签字并填写日期。
(十四)麻醉记载是指麻醉医生在麻醉实施中书写的麻醉通过及处理办法的记载。麻醉记载应当另页书写，内容包含患者一般状况、术前特别状况、麻醉前用药、术前确诊、术中确诊、手术办法及日期、麻醉办法、麻醉诱导及各项操作开端及完毕时刻、麻醉期间用药称号、办法及剂量、麻醉期间特别或突发状况及处理、手术起止时刻、麻醉医生签名等。
(十五)手术记载是指手术者书写的反映手术一般状况、手术通过、术中发现及处理等状况的特别记载，应当在术后24小时内完结。特别状况下由榜首帮手书写时，应有手术者签名。手术记载应当另页书写，内容包含一般项目(患者名字、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前确诊、术中确诊、手术称号、手术者及帮手名字、麻醉办法、手术通过、术中呈现的状况及处理等。
(十六)手术安全核对记载是指由手术医生、麻醉医生和巡回护理三方，在麻醉实施前、手术开端前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术办法、麻醉及手术危险、手术运用物品清点等内容进行核对的记载，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。应有手术医生、麻醉医生和巡回护理三方核对、承认并签字。
(十七)手术清点记载是指巡回护理对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记载，应当在手术完毕后即时完结。手术清点记载应当另页书写，内容包含患者名字、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术称号、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护理和手术器械护理签名等。
(十八)术后初次病程记载是指参与手术的医生在患者术后即时完结的病程记载。内容包含手术时刻、术中确诊、麻醉办法、手术办法、手术扼要通过、术后处理办法、术后应当特别注意调查的事项等。
(十九)麻醉术后访视记载是指麻醉实施后，由麻醉医生对术后患者麻醉康复状况进行访视的记载。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记载。内容包含名字、性别、年纪、科别、病案号，患者一般状况、麻醉康复状况、清醒时刻、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特别状况应详细记载，麻醉医生签字并填写日期。
(二十)出院记载是指经治医生对患者此次住院期间医治状况的总结，应当在患者出院后24小时内完结。内容首要包含入院日期、出院日期、入院状况、入院确诊、医治通过、出院确诊、出院状况、出院医嘱、医生签名等。
(二十一)逝世记载是指经治医生对逝世患者住院期间医治和抢救通过的记载，应当在患者逝世后24小时内完结。内容包含入院日期、逝世时刻、入院状况、入院确诊、医治通过(要点记载病况演化、抢救通过)、逝世原因、逝世确诊等。记载逝世时刻应当详细到分钟。
(二十二)逝世病例评论记载是指在患者逝世一周内，由科主任或具有副主任医生以上专业技术职务任职资历的医生掌管，对逝世病例进行评论、剖析的记载。内容包含评论日期、掌管人及参与人员名字、专业技术职务、详细评论定见及掌管人小结定见、记载者的签名等。
(二十三)病重(病危)患者护理记载是指护理依据医嘱和病况对病重(病危)患者住院期间护理进程的客观记载。病重(病危)患者护理记载应当依据相应专科的护理特色书写。内容包含患者名字、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记载日期和时刻、收支液量、体温、脉息、呼吸、血压等病况调查、护理办法和作用、护理签名等。记载时刻应当详细到分钟。
第二十三条手术赞同书是指手术前，经治医生向患者奉告拟施手术的相关状况，并由患者签署是否赞同手术的医学文书。内容包含术前确诊、手术称号、术中或术后或许呈现的并发症、手术危险、患者签署定见并签名、经治医生和术者签名等。
第二十四条 麻醉赞同书是指麻醉前,麻醉医生向患者奉告拟施麻醉的相关状况,并由患者签署是否赞同麻醉定见的医学文书。内容包含患者名字、性别、年纪、病案号、科别、术前确诊、拟行手术办法、拟行麻醉办法，患者根底疾病及或许对麻醉发生影响的特别状况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉危险、或许发作的并发症及意外状况，患者签署定见并签名、麻醉医生签名并填写日期。
第二十五条 输血医治知情赞同书是指输血前，经治医生向患者奉告输血的相关状况，并由患者签署是否赞同输血的医学文书。输血医治知情赞同书内容包含患者名字、性别、年纪、科别、病案号、确诊、输血指征、拟输血成份、输血前有关查看成果、输血危险及或许发生的不良后果、患者签署定见并签名、医生签名并填写日期。
第二十六条特别查看、特别医治赞同书是指在实施特别查看、特别医治前，经治医生向患者奉告特别查看、特别医治的相关状况，并由患者签署是否赞同查看、医治的医学文书。内容包含特别查看、特别医治项目称号、意图、或许呈现的并发症及危险、患者签名、医生签名等。
第二十七条 病危(重)告诉书是指因患者病况危、重时，由经治医生或值勤医生向患者家族奉告病况，并由患方签名的医疗文书。内容包含患者名字、性别、年纪、科别，现在确诊及病况危重状况，患方签名、医生签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
第二十八条医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长时刻医嘱单和暂时医嘱单。
长时刻医嘱单内容包含患者名字、科别、住院病历号(或病案号)、页码、开始日期和时刻、长时刻医嘱内容、中止日期和时刻、医生签名、履行时刻、履行护理签名。暂时医嘱单内容包含医嘱时刻、暂时医嘱内容、医生签名、履行时刻、履行护理签名等。
医嘱内容及开始、中止时刻应当由医生书写。医嘱内容应当精确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时刻，应当详细到分钟。医嘱不得涂抹。需求撤销时，应当运用赤色墨水标示“撤销”字样并签名。
一般状况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需求下达口头医嘱时，护理应当复诵一遍。抢救完毕后，医生应当立刻据实补记医嘱。
第二十九条辅佐查看陈述单是指患者住院期间所做各项查验、查看成果的记载。内容包含患者名字、性别、年纪、住院病历号(或病案号)、查看项目、查看成果、陈述日期、陈述人员签名或许印章等。
第三十条 体温单为表格局，以护理填写为主。内容包含患者名字、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉息、呼吸、血压、大便次数、收支液量、体重、住院周数等。
第四章 打印病历内容及要求
第三十一条 打印病历是指使用字处理软件修正生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当依照本规则的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
第三十二条 医疗机构打印病历应当一致纸张、字体、字号及排版格局。打印笔迹应清楚易认，契合病历保存期限和复印的要求。
第三十三条 打印病历修正进程中应当依照权限要求进行修正，已完结录入打印并签名的病历不得修正。
第五章 其他
第三十四条 住院病案主页依照《卫生部关于修订下发住院病案主页的告诉》(卫医发〔2001〕286号)的规则书写。
第三十五条 特别查看、特别医治依照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规则履行。
第三十六条中医病历书写根本标准由国家中医药管理局另行拟定。
第三十七条 电子病历根本标准由卫生部另行拟定。
第三十八条本标准自2010年3月1日起实施。
榜首章 根本要求
榜首条 病历是指医务人员在医疗活动进程中构成的文字、符号、图表、印象、切片等材料的总和，包含门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅佐查看、确诊、医治、护理等医疗活动取得有关材料，并进行概括、剖析、收拾构成医疗活动记载的行为。
第三条 病历书写应当客观、实在、精确、及时、完好、标准。
第四条 病历书写应当运用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历材料能够运用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当契合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当运用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病称号等能够运用外文。
第六条 病历书写应标准运用医学术语，文字整齐，笔迹明晰，表述精确，句子通畅，标点正确。
第七条 病历书写进程中呈现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记载清楚、可辨，并注明修正时刻，修正人签名。不得选用刮、粘、涂等办法掩盖或去除本来的笔迹。
上级医务人员有查看修正下级医务人员书写的病历的职责。
第八条 病历应当依照规则的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当通过本医疗机构注册的医务人员审理、修正并签名。
进修医务人员由医疗机构依据其担任本专业作业实际状况承认后书写病历。
第九条病历书写一概运用阿拉伯数字书写日期和时刻，选用24小时制记载。
第十条 对需取得患者书面赞同方可进行的医疗活动，应当由患者自己签署知情赞同书。患者不具备彻底民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的状况下，可由医疗机构负责人或许授权的负责人签字。
因实施保护性医疗办法不宜向患者阐明状况的，应当将有关状况奉告患者近亲属，由患者近亲属签署知情赞同书，并及时记载。患者无近亲属的或许患者近亲属无法签署赞同书的，由患者的法定代理人或许联系人签署赞同书。
第二章 门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条 门(急)诊病历内容包含门(急)诊病历主页(门(急)诊手册封面)、病历记载、化验单(查验陈述)、医学印象查看材料等。
第十二条门(急)诊病历主页内容应当包含患者名字、性别、出世年月日、民族、婚姻状况、工作、作业单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包含患者名字、性别、年纪、作业单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门(急)诊病历记载分为初诊病历记载和复诊病历记载。
初诊病历记载书写内容应当包含就诊时刻、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅佐查看成果，确诊及医治定见和医生签名等。
复诊病历记载书写内容应当包含就诊时刻、科别、主诉、病史、必要的体格查看和辅佐查看成果、确诊、医治处理定见和医生签名等。
急诊病历书写就诊时刻应当详细到分钟。
第十四条 门(急)诊病历记载应当由接诊医生在患者就诊时及时完结。
第十五条 急诊留观记载是急诊患者因病况需求留院调查期间的记载，要点记载调查期间病况改变和医治办法，记载短小精悍，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记载。门(急)诊抢救记载书写内容及要求依照住院病历抢救记载书写内容及要求履行。
第三章 住院病历书写内容及要求
第十六条 住院病历内容包含住院病案主页、入院记载、病程记载、手术赞同书、麻醉赞同书、输血医治知情赞同书、特别查看(特别医治)赞同书、病危(重)告诉书、医嘱单、辅佐查看陈述单、体温单、医学印象查看材料、病理材料等。
第十七条 入院记载是指患者入院后，由经治医生通过问诊、查体、辅佐查看取得有关材料，并对这些材料概括剖析书写而成的记载。可分为入院记载、再次或屡次入院记载、24小时内入出院记载、24小时内入院逝世记载。
入院记载、再次或屡次入院记载应当于患者入院后24小时内完结;24小时内入出院记载应当于患者出院后24小时内完结，24小时内入院逝世记载应当于患者逝世后24小时内完结。
第十八条入院记载的要求及内容。
(一)患者一般状况包含名字、性别、年纪、民族、婚姻状况、出世地、工作、入院时刻、记载时刻、病史陈述者。
(二)主诉是指促进患者就诊的首要症状(或体征)及持续时刻。
(三)现病史是指患者本次疾病的发作、演化、医治等方面的详细状况，应当按时刻次序书写。内容包含发病状况、首要症状特色及其开展改变状况、随同症状、发病后医治通过及成果、睡觉和饮食等一般状况的改变，以及与辨别确诊有关的阳性或阴性材料等。
1.发病状况：记载发病的时刻、地址、起病缓急、前驱症状、或许的原因或诱因。
2.首要症状特色及其开展改变状况：按发作的先后次序描绘首要症状的部位、性质、持续时刻、程度、缓解或加重要素，以及演化开展状况。
3.随同症状：记载随同症状，描绘随同症状与首要症状之间的相互联系。
4.发病以来诊治通过及成果：记载患者发病后到入院前，在院内、外接受查看与医治的详细通过及作用。对患者供给的药名、确诊和手术称号需加引号(“”)以示差异。
5.发病以来一般状况：扼要记载患者发病后的精神状态、睡觉、胃口、大小便、体重等状况。
与本次疾病虽无严密联系、但仍需医治的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记载。
(四)既往史是指患者曩昔的健康和疾病状况。内容包含既往一般健康状况、疾病史、感染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史，婚育史、月经史，宗族史。
1.个人史：记载出世地及长时刻居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，工作与作业条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质触摸史，有无嫖妓史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年纪、爱人健康状况、有无子女等。女人患者记载初潮年纪、行经期天数 、距离天数、末次月经时刻(或闭经年纪)，月经量、痛经及生育等状况。
3.宗族史：爸爸妈妈、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者相似疾病，有无宗族遗传倾向的疾病。
(六)体格查看应当依照体系循序进行书写。内容包含体温、脉息、呼吸、血压，一般状况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经体系等。
(七)专科状况应当依据专科需求记载专科特别状况。
(八)辅佐查看指入院前所作的与本次疾病相关的首要查看及其成果。应分类按查看时刻次序记载查看成果，如系在其他医疗机构所作查看，应当写明该机构称号及查看号。
(九)开端确诊是指经治医生依据患者入院时状况，概括剖析所作出的确诊。如开端确诊为多项时，应当主次清楚。对待查病例应列出或许性较大的确诊。
(十)书写入院记载的医生签名。
第十九条再次或屡次入院记载，是指患者因同一种疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写的记载。要求及内容根本同入院记载。主诉是记载患者本次入院的首要症状(或体征)及持续时刻;现病史中要求首要对本次住院前每次有关住院医治通过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条患者入院缺乏24小时出院的，能够书写24小时内入出院记载。内容包含患者名字、性别、年纪、工作、入院时刻、出院时刻、主诉、入院状况、入院确诊、医治通过、出院状况、出院确诊、出院医嘱，医生签名等。
第二十一条 患者入院缺乏24小时逝世的，能够书写24小时内入院逝世记载。内容包含患者名字、性别、年纪、工作、入院时刻、逝世时刻、主诉、入院状况、入院确诊、医治通过(抢救通过)、逝世原因、逝世确诊，医生签名等。
第二十二条病程记载是指继入院记载之后，对患者病况和医治进程所进行的连续性记载。内容包含患者的病况改变状况、重要的辅佐查看成果及临床含义、上级医生查房定见、会诊定见、医生剖析评论定见、所采纳的医治办法及作用、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属奉告的重要事项等。
病程记载的要求及内容：
(一)初次病程记载是指患者入院后由经治医生或值勤医生书写的榜初次病程记载，应当在患者入院8小时内完结。初次病程记载的内容包含病例特色、拟诊评论(确诊依据及辨别确诊)、医治计划等。
1.病例特色：应当在对病史、体格查看和辅佐查看进行全面剖析、概括和收拾后写出本病例特征,包含阳性发现和具有辨别确诊含义的阴性症状和体征等。
2.拟诊评论(确诊依据及辨别确诊): 依据病例特色，提出开端确诊和确诊依据;对确诊不明的写出辨别确诊并进行剖析;并对下一步诊治办法进行剖析。
3.医治计划：提出详细的查看及医治办法组织。
(二)日常病程记载是指对患者住院期间医治进程的经常性、连续性记载。由经治医生书写，也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医生签名。书写日常病程记载时，首要标明记载时刻，另起一行记载详细内容。对病危患者应当依据病况改变随时书写病程记载，每天至少1次，记载时刻应当详细到分钟。对病重患者，至少2天记载一次病程记载。对病况安稳的患者，至少3天记载一次病程记载。
(三)上级医生查房记载是指上级医生查房时对患者病况、确诊、辨别确诊、当时医治办法作用的剖析及下一步医治定见等的记载。
主治医生初次查房记载应当于患者入院48小时内完结。内容包含查房医生的名字、专业技术职务、弥补的病史和体征、确诊依据与辨别确诊的剖析及医治计划等。
主治医生日常查房记载距离时刻视病况和医治状况承认，内容包含查房医生的名字、专业技术职务、对病况的剖析和医治定见等。
科主任或具有副主任医生以上专业技术职务任职资历医生查房的记载，内容包含查房医生的名字、专业技术职务、对病况的剖析和医治定见等。
(四)疑问病例评论记载是指由科主任或具有副主任医生以上专业技术任职资历的医生掌管、招集有关医务人员对确诊困难或作用不确切病例评论的记载。内容包含评论日期、掌管人、参与人员名字及专业技术职务、详细评论定见及掌管人小结定见等。
(五)交(接)班记载是指患者经治医生发作改变之际，接班医生和接班医生别离对患者病况及医治状况进行扼要总结的记载。接班记载应当在接班前由接班医生书写完结;接班记载应当由接班医生于接班后24小时内完结。交(接)班记载的内容包含入院日期、接班或接班日期、患者名字、性别、年纪、主诉、入院状况、入院确诊、医治通过、现在状况、现在确诊、接班注意事项或接班医治计划、医生签名等。
(六)转科记载是指患者住院期间需求转科时，经转入科室医生会诊并赞同接纳后，由转出科室和转入科室医生别离书写的记载。包含转出记载和转入记载。转出记载由转出科室医生在患者转出科室前书写完结(紧急状况在外);转入记载由转入科室医生于患者转入后24小时内完结。转科记载内容包含入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者名字、性别、年纪、主诉、入院状况、入院确诊、医治通过、现在状况、现在确诊、转科意图及注意事项或转入医治计划、医生签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时刻较长，由经治医生每月所作病况及医治状况总结。阶段小结的内容包含入院日期、小结日期，患者名字、性别、年纪、主诉、入院状况、入院确诊、医治通过、现在状况、现在确诊、医治计划、医生签名等。
交(接)班记载、转科记载可替代阶段小结。
(八)抢救记载是指患者病况危重，采纳抢救办法时作的记载。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救完毕后6小时内据实补记，并加以注明。内容包含病况改变状况、抢救时刻及办法、参与抢救的医务人员名字及专业技术职称等。记载抢救时刻应当详细到分钟。
(九)有创医治操作记载是指在临床医治活动进程中进行的各种确诊、医治性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记载。应当在操作完结后立刻书写。内容包含操作称号、操作时刻、操作进程、成果及患者一般状况，记载进程是否顺畅、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者阐明，操作医生签名。
(十)会诊记载(含会诊定见)是指患者在住院期间需求其他科室或许其他医疗机构帮忙医治时，别离由请求医生和会诊医生书写的记载。会诊记载应另页书写。内容包含请求会诊记载和会诊定见记载。请求会诊记载应当扼要载明患者病况及医治状况、请求会诊的理由和意图，请求会诊医生签名等。惯例会诊定见记载应当由会诊医生在会诊请求宣布后48小时内完结，急会诊时会诊医生应当在会诊请求宣布后10分钟内参与，并在会诊完毕后立刻完结会诊记载。会诊记载内容包含会诊定见、会诊医生地点的科别或许医疗机构称号、会诊时刻及会诊医生签名等。请求会诊医生应在病程记载中记载会诊定见履行状况。
(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医生对患者病况所作的总结。内容包含扼要病况、术前确诊、手术指征、拟施手术称号和办法、拟施麻醉办法、注意事项，并记载手术者术前查看患者相关状况等。
(十二)术前评论记载是指因患者病况较重或手术难度较大，手术前在上级医生掌管下，对拟实施手术办法和术中或许呈现的问题及应对办法所作的评论。评论内容包含术前预备状况、手术指征、手术计划、或许呈现的意外及防范办法、参与评论者的名字及专业技术职务、详细评论定见及掌管人小结定见、评论日期、记载者的签名等。
(十三)麻醉术前访视记载是指在麻醉实施前，由麻醉医生对患者拟施麻醉进行危险评价的记载。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记载。内容包含名字、性别、年纪、科别、病案号，患者一般状况、扼要病史、与麻醉相关的辅佐查看成果、拟行手术办法、拟行麻醉办法、麻醉习惯证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医生签字并填写日期。
(十四)麻醉记载是指麻醉医生在麻醉实施中书写的麻醉通过及处理办法的记载。麻醉记载应当另页书写，内容包含患者一般状况、术前特别状况、麻醉前用药、术前确诊、术中确诊、手术办法及日期、麻醉办法、麻醉诱导及各项操作开端及完毕时刻、麻醉期间用药称号、办法及剂量、麻醉期间特别或突发状况及处理、手术起止时刻、麻醉医生签名等。
(十五)手术记载是指手术者书写的反映手术一般状况、手术通过、术中发现及处理等状况的特别记载，应当在术后24小时内完结。特别状况下由榜首帮手书写时，应有手术者签名。手术记载应当另页书写，内容包含一般项目(患者名字、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前确诊、术中确诊、手术称号、手术者及帮手名字、麻醉办法、手术通过、术中呈现的状况及处理等。
(十六)手术安全核对记载是指由手术医生、麻醉医生和巡回护理三方，在麻醉实施前、手术开端前和患者离室前，共同对患者身份、手术部位、手术办法、麻醉及手术危险、手术运用物品清点等内容进行核对的记载，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。应有手术医生、麻醉医生和巡回护理三方核对、承认并签字。
(十七)手术清点记载是指巡回护理对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记载，应当在手术完毕后即时完结。手术清点记载应当另页书写，内容包含患者名字、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术称号、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护理和手术器械护理签名等。
(十八)术后初次病程记载是指参与手术的医生在患者术后即时完结的病程记载。内容包含手术时刻、术中确诊、麻醉办法、手术办法、手术扼要通过、术后处理办法、术后应当特别注意调查的事项等。
(十九)麻醉术后访视记载是指麻醉实施后，由麻醉医生对术后患者麻醉康复状况进行访视的记载。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记载。内容包含名字、性别、年纪、科别、病案号，患者一般状况、麻醉康复状况、清醒时刻、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特别状况应详细记载，麻醉医生签字并填写日期。
(二十)出院记载是指经治医生对患者此次住院期间医治状况的总结，应当在患者出院后24小时内完结。内容首要包含入院日期、出院日期、入院状况、入院确诊、医治通过、出院确诊、出院状况、出院医嘱、医生签名等。
(二十一)逝世记载是指经治医生对逝世患者住院期间医治和抢救通过的记载，应当在患者逝世后24小时内完结。内容包含入院日期、逝世时刻、入院状况、入院确诊、医治通过(要点记载病况演化、抢救通过)、逝世原因、逝世确诊等。记载逝世时刻应当详细到分钟。
(二十二)逝世病例评论记载是指在患者逝世一周内，由科主任或具有副主任医生以上专业技术职务任职资历的医生掌管，对逝世病例进行评论、剖析的记载。内容包含评论日期、掌管人及参与人员名字、专业技术职务、详细评论定见及掌管人小结定见、记载者的签名等。
(二十三)病重(病危)患者护理记载是指护理依据医嘱和病况对病重(病危)患者住院期间护理进程的客观记载。病重(病危)患者护理记载应当依据相应专科的护理特色书写。内容包含患者名字、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记载日期和时刻、收支液量、体温、脉息、呼吸、血压等病况调查、护理办法和作用、护理签名等。记载时刻应当详细到分钟。
第二十三条手术赞同书是指手术前，经治医生向患者奉告拟施手术的相关状况，并由患者签署是否赞同手术的医学文书。内容包含术前确诊、手术称号、术中或术后或许呈现的并发症、手术危险、患者签署定见并签名、经治医生和术者签名等。
第二十四条 麻醉赞同书是指麻醉前,麻醉医生向患者奉告拟施麻醉的相关状况,并由患者签署是否赞同麻醉定见的医学文书。内容包含患者名字、性别、年纪、病案号、科别、术前确诊、拟行手术办法、拟行麻醉办法，患者根底疾病及或许对麻醉发生影响的特别状况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉危险、或许发作的并发症及意外状况，患者签署定见并签名、麻醉医生签名并填写日期。
第二十五条 输血医治知情赞同书是指输血前，经治医生向患者奉告输血的相关状况，并由患者签署是否赞同输血的医学文书。输血医治知情赞同书内容包含患者名字、性别、年纪、科别、病案号、确诊、输血指征、拟输血成份、输血前有关查看成果、输血危险及或许发生的不良后果、患者签署定见并签名、医生签名并填写日期。
第二十六条特别查看、特别医治赞同书是指在实施特别查看、特别医治前，经治医生向患者奉告特别查看、特别医治的相关状况，并由患者签署是否赞同查看、医治的医学文书。内容包含特别查看、特别医治项目称号、意图、或许呈现的并发症及危险、患者签名、医生签名等。
第二十七条 病危(重)告诉书是指因患者病况危、重时，由经治医生或值勤医生向患者家族奉告病况，并由患方签名的医疗文书。内容包含患者名字、性别、年纪、科别，现在确诊及病况危重状况，患方签名、医生签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
第二十八条医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长时刻医嘱单和暂时医嘱单。
长时刻医嘱单内容包含患者名字、科别、住院病历号(或病案号)、页码、开始日期和时刻、长时刻医嘱内容、中止日期和时刻、医生签名、履行时刻、履行护理签名。暂时医嘱单内容包含医嘱时刻、暂时医嘱内容、医生签名、履行时刻、履行护理签名等。
医嘱内容及开始、中止时刻应当由医生书写。医嘱内容应当精确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时刻，应当详细到分钟。医嘱不得涂抹。需求撤销时，应当运用赤色墨水标示“撤销”字样并签名。
一般状况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需求下达口头医嘱时，护理应当复诵一遍。抢救完毕后，医生应当立刻据实补记医嘱。
第二十九条辅佐查看陈述单是指患者住院期间所做各项查验、查看成果的记载。内容包含患者名字、性别、年纪、住院病历号(或病案号)、查看项目、查看成果、陈述日期、陈述人员签名或许印章等。
第三十条 体温单为表格局，以护理填写为主。内容包含患者名字、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉息、呼吸、血压、大便次数、收支液量、体重、住院周数等。
第四章 打印病历内容及要求
第三十一条 打印病历是指使用字处理软件修正生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当依照本规则的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
第三十二条 医疗机构打印病历应当一致纸张、字体、字号及排版格局。打印笔迹应清楚易认，契合病历保存期限和复印的要求。
第三十三条 打印病历修正进程中应当依照权限要求进行修正，已完结录入打印并签名的病历不得修正。
第五章 其他
第三十四条 住院病案主页依照《卫生部关于修订下发住院病案主页的告诉》(卫医发〔2001〕286号)的规则书写。
第三十五条 特别查看、特别医治依照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规则履行。
第三十六条中医病历书写根本标准由国家中医药管理局另行拟定。
第三十七条 电子病历根本标准由卫生部另行拟定。
第三十八条本标准自2010年3月1日起实施。