劳动能力鉴定申请书范文
来源：听讼网整理 2018-07-12 06:17
在员工发作工伤今后一般需求对劳作能力进行判定，员工假如需求对自己的劳作能力进行判定的话，那么需求向劳作能力判定委员会提交一份判定恳求书，以此来发动判定程序。那么劳作能力判定恳求书范文怎样写？接下因由听讼网的小编为我们整理了一些关于这方面的常识，欢迎我们阅览！
劳作能力判定恳求书范本
恳求人：王××，男，××年×月×日生，汉族，住××市××路358号，系××建筑工程有限公司员工。
托付代理人：××，××律师事务所律师。联系电话xxxxxxxxxxx
恳求事项：
恳求对恳求人因工伤事故导致的残疾进行劳作能力判定。
事实与理由：
2005年2月9日下午3时左右，恳求人受单位指使外出购料回来途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳作局确定为工伤。恳求人当即被送往××人民医院医治，医师确诊为：骨盆骨折(破坏)、尿道开裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院医治257天，于2005年10月30日出院并转往××隶属医院持续承受医治，直至2006年6月3日好转出院，出院确诊为：尿道开裂术后、骨盆骨折、等。恳求人因为身体多处遭受伤口，现已失去了劳作能力，部分日子不能自理，且造成了恳求人心理妨碍。为此，特恳求劳作能力判定，恳求对恳求人的劳作功能妨碍程度等级和日子自理妨碍程度等级作出判定，望予支撑。
此致
××劳作能力判定委员会
恳求人：王××
20XX年8月20日
相关常识阅览：
1、申报劳作能力判定所需的惯例资料及要求
(1)填写《劳作能力判定恳求表》，表上贴上自己的一寸近期免冠相片，若有单位担任则压相片盖上单位公章;个人恳求需供给单位名称、单位具体地址、单位联系人名字及电话，而且当场告诉单位联系人。
(2)工伤确定决定书原件及复印件。
(3)带着被判定人自己身份证原件复印件。
(4)供给完好接连的病历资料
其间，住院的需求供给住院病志原件(持患者自己身份证到医院病案室复印病志，一起加盖医院病案办理专用章之后即病志原件)，原件被判定中心保存，再用能够再去病案室再提。
未住院的需供给急诊或门诊的病志原件并复印件、确诊书及辅佐查看陈述单原件并复印件,审阅原件保存复印件。
2、特别伤病状况需额定供给的申报资料及要求
(1)精神疾病需额定供给由专门的精神病医院开具的《医学精神病判定书》原件及复印件。
(2)智能损害需供给智商、回忆商测定陈述。
(3)听力受损需供给电测听、带******值，的听觉诱发电位检测陈述。
(4)工伤职业病需供给指定医院出具的《职业病确诊证明》。
律师引荐：铜陵律师 济宁律师 淄博律师 健康律师
劳作能力判定恳求书范本
恳求人：王××，男，××年×月×日生，汉族，住××市××路358号，系××建筑工程有限公司员工。
托付代理人：××，××律师事务所律师。联系电话xxxxxxxxxxx
恳求事项：
恳求对恳求人因工伤事故导致的残疾进行劳作能力判定。
事实与理由：
2005年2月9日下午3时左右，恳求人受单位指使外出购料回来途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳作局确定为工伤。恳求人当即被送往××人民医院医治，医师确诊为：骨盆骨折(破坏)、尿道开裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院医治257天，于2005年10月30日出院并转往××隶属医院持续承受医治，直至2006年6月3日好转出院，出院确诊为：尿道开裂术后、骨盆骨折、等。恳求人因为身体多处遭受伤口，现已失去了劳作能力，部分日子不能自理，且造成了恳求人心理妨碍。为此，特恳求劳作能力判定，恳求对恳求人的劳作功能妨碍程度等级和日子自理妨碍程度等级作出判定，望予支撑。
此致
××劳作能力判定委员会
恳求人：王××
20XX年8月20日
相关常识阅览：
1、申报劳作能力判定所需的惯例资料及要求
(1)填写《劳作能力判定恳求表》，表上贴上自己的一寸近期免冠相片，若有单位担任则压相片盖上单位公章;个人恳求需供给单位名称、单位具体地址、单位联系人名字及电话，而且当场告诉单位联系人。
(2)工伤确定决定书原件及复印件。
(3)带着被判定人自己身份证原件复印件。
(4)供给完好接连的病历资料
其间，住院的需求供给住院病志原件(持患者自己身份证到医院病案室复印病志，一起加盖医院病案办理专用章之后即病志原件)，原件被判定中心保存，再用能够再去病案室再提。
未住院的需供给急诊或门诊的病志原件并复印件、确诊书及辅佐查看陈述单原件并复印件,审阅原件保存复印件。
2、特别伤病状况需额定供给的申报资料及要求
(1)精神疾病需额定供给由专门的精神病医院开具的《医学精神病判定书》原件及复印件。
(2)智能损害需供给智商、回忆商测定陈述。
(3)听力受损需供给电测听、带******值，的听觉诱发电位检测陈述。
(4)工伤职业病需供给指定医院出具的《职业病确诊证明》。
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