病历书写基本规范实施医生写字同行也难认

　卫生部出台的《病历书写根本标准》昨起施行，记者请市民给医师打分 卫生部出台的《病历书写根本标准》(以下简称病历标准)自3月1日起施行，该标准对病历的书写作出了相关规定，对病历内容、字体、笔迹、墨水等进行了标准。昨日，记者挑选了三家不同等级的医院，针对医师书写的病历，别离约请市民打分。 查核时刻 2010年3月1日 查核内容 门诊病历、处方、住院病历书写 查核标准 病历书写是否运用中文;文字是否标准;笔迹是否明晰;是否运用蓝黑墨水、碳素墨水;是否书写病历的时刻、项目、内容等 考官 就诊市民 考生 巴南区花溪医院、九龙坡区第一人民医院、重医附一院 分数设置 满分100分，80分杰出，60分及格 考生姓名： 巴南区花溪医院内科门诊医师 得分：20分 病历像天书 难知病轻重 田强夫妻老家在巴南区接龙镇春龙村，夫妇俩进城务工多年，一直在巴南区李家沱做工。妻子熊琼常常胃痛，平常都在外面药房买药。前晚，熊琼胃痛得凶猛，吃药后仍不见好转。 昨日，夫妻俩走进花溪医院就诊。“我晕，写的啥子哟?我彻底看不懂。”从内科门诊出来，田强夫妻拿着病历一头雾水，“百来个字，除了医院姓名和日期外，其他的根本都不知道，病况是轻是重，只要去问医师。”田强说，估量没几个人能看懂值勤医师写的字。 接过田强的病历，记者细心辨认，公然，病历上除了医院姓名、就诊科室和时刻外，其他文字像在跳舞，药品称号更是无法区分。就连医师的签名，田强和记者看了半响都没认出来。 仅有契合标准要求的，只要“运用了碳素墨水笔书写病历”。 考生姓名： 九龙坡区第一人民医院门诊医师 得分：50分 医师写的字 同行也难认 家住杨家坪动物园的市民李芬患冠心病多年，一直在九龙坡区第一人民医院就诊，“每次来我都没有把病历和处方读懂过。”昨下午，从九龙坡第一人民医院二楼门诊走下来，李芬亮出手中的病历让记者帮助辨认。 李芬说：“敷衍了事能猜出病历上五成左右的字，要是遇到年岁略微大一点的医师，病历上的字根本上全都看不懂。” “他们把字写得这么马虎，便是怕患者到外面的药房去买药。”李芬猜想，医师正是用这样的办法能将患者留在医院拿药。 “我前次转到市内一家三甲医院看病，那里医师看到我的病历，也说认不完这些字。”李芬说，她只得重新做查看。 考生姓名： 重医附一院内科、 肝胆科门诊医师 得分：80分 病况和药品 根本能看清 坐在重医附一院门诊部一楼的歇息椅上，家住沙坪坝区的刘先建正和老伴拿出X光片、医师确诊书、病历等进行评论，刘先建患高血压、冠心病、糖尿病三类老年病。“医师让你留意标准吃药。”老伴说。刘先建说：“医师写的字根本上都能知道，感觉并不困难。” 家住杨家坪的陈飞患肝炎多年，“三对半、转氨酶……医师在病历上写的字我都知道。”陈飞拿出病历，记者看到，除了病历是用圆珠笔书写外，药品姓名都明晰可辨。 陈飞说，笔迹明晰的病历能够让患者了解自己病况的改变，更便利下次就诊。他说，在病历书写标准上，大医院遍及做得好一些，有的医院乃至直接用电脑打印确诊定论，字体愈加整齐清楚。 业内人士自曝： 天书病历 是为留住患者 医师书写的病历和处方为何总是挥洒自如?市内某大型医院内科负责人以为，这与患者太多、避免患者到社会药房买药等要素有关。 他说，现在，我市大部分医院住院部病历都实行了电脑打印，除签名外，根本上不存在手写状况。因而，住院病历相对标准明晰。而医院门诊病历，每个医师每天都要面临数十乃至上百个患者，“医师要写的字太多，一起，为确保书写速度，笔迹不免马虎。” 不过，他以为，最重要的要素是医师为了避免患者到社会药房买药。“你想想，患者一旦到社会药房买药，医院的药品加价就赚不到了，医师的开单费也就没有了，谁还想让患者看清病历上药品称号呢?” “天书病历和处方连医师也不一定能看懂，假如患者转院，其他医师很难具体把握患者的病史。”他以为，这些“带病”的病历往往会成为危害医患两边的“双刃剑”，导致医疗纠纷发作。 记者手记 药不养医 天书将灭 虽然“天书”病历、“带病”处方已存在多年，但作为看病的医师，却迟迟不肯将自己写出来的“病”治好。躲藏背面的医药利益链条，天然难逃罪责。 医疗体制改革，正在全国如火如荼打开，以药养医也将逐步走下历史舞台。在医师的收入不再与所开药品挂钩的大趋势中，医师们还有什么理由持续让“天书”病历、“带病”处方上岗呢?