复印病历委托书怎么写

引导语：你知道复印病历托付书怎样写吗?下面小编为咱们搜集和整理了复印病历托付书范本，欢迎咱们阅览和参阅。复印病历托付书范本一：托付人名字：身份证号码：受托付人名字与托付人联系：身份证号码：托付署理事项权限：署理复印自(年月日至...想要了解更多关于复印病历托付书怎样写的常识，跟着听讼网小编一同看看吧。
复印病历托付书范本一：
托付人名字： 身份证号码：
受托付人名字 与托付人联系： 身份证号码：
托付署理事项权限：
署理复印自( 年 月 日至 年 月 日)在北仑区人民医院 科住院医治的病历。
复印用处：
□伤残判定 □医疗保险报销 □再医治 □司法用处 □其他： 本项托付授权的有期限为：自签署日至 年 月 日。
托付人签署该授权书真实有用，如有不实，自己承当悉数法令责任。
托付人签名： (签字手印) 受托付人签名： (签字手印)
年 月 日
(附 两边身份证及联系证明复印件)
复印病历托付书范本二：
托付人(患者自己) ：
有用证件号码：
性别 年纪 联系电话：受托人：
有用证件号码：性别年纪 联系电话：与患者联系：
□爱人 □朋友 □其他□子女□爸爸妈妈□其他近-亲属□搭档
自己于 年 月 日因病住院。自己慎重托付由 作为我的署理人复印自己 医院住院病历， 全权代表本 人签字，被托付人的签字视同自己的签字。托付人签署赞同书后所产 生的结果，由患者自己承当。复印用处：
□伤残判定 □医疗保险报销 □再医治 □司法用处 □其他：
本项托付授权的有期限为：自签署日至 年 月 日患者签名：
受托人签名：(手印) (手印) 年年月 月日 日(附 两边身份证及联系证明复印件)
复印病历托付书范本三：
托付人(患者自己)： 性别 年纪
有用证件号码： 住址：
受托人： 性别 年纪 联系电话：
有用证件号码： 住址： 与患者联系： □爱人 □子女 □爸爸妈妈 □其他近-亲属 □搭档 □朋友 □其他
自己于 年 月 日因病住院。自己慎重托付由 作为我的署理人复印自己住院病历，全权代表自己签字，被托付人的签字视同自己的签字。
托付人签署赞同书后所发生的结果，由患者自己承当。
患者签名： (手印) 年 月 日
受托人签名： (手印) 年 月 日
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