病历书写的基本要求
来源：听讼网整理 2018-11-29 10:07
在确诊的进程傍边，相关医护人员需求进行病历的填写记载，病历关于患者而言和关于医疗机构而言都有着特有的效果与含义，不行替代，十分重要。那么，关于病历书写的基本要求您了解多少呢？今日听讼网小编为您收拾和总结了以下的内容，希望能够为您答疑解惑。
病历是医护人员在确诊作业中的一份全面记载和总结。它既是确认确诊及拟定医治和预防措施的根据，也是总结医疗经历、充分教学内容和进行科研的重要材料；有时还为政法作业供给实在牢靠的资料。完好的病历还可深入体现出医疗质量和学术水平的凹凸。因而，为了进步病历质量，医护人员有必要以极端担任的精力和脚踏实地的科学态度，严厉、仔细地书写病历。
病历书写应遵从以下基本要求：
（1）病历有必要用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者在外），内容记叙一概用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等在外）。
（2）各项记载有必要按规则仔细书写，要求内容完好、实在，句子简练，要点杰出，层次分明，笔迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和补助。
（3）简化字应按国务院发布的《简化字总表》的规则书写，不得臆造，防止错别字。
（4）疾病确诊及手术称号编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。译名应以公民卫生出书社出书的《英汉医学词汇》为准；疾病称号等个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物称号可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
（5）各项记载有必要有完好日期，按“年、月、日”次序填写（如1991.11.27）。必要时应加注时刻，依照“小时分/上、下午”方法书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，正午12时为12N，午夜12时为12MN。
（6）各项记载结束时有必要签全名或盖规则印章，并做到清楚易认。
（7）衡量单位有必要用法定计量单位。
（8）实习医生、进修医生和住院医生书写的各项记载，有必要经其上级医生审理，做必要的修正和弥补并签名。修正和签名一概用红墨水笔。修正过多（每页5处以上）应及时重抄。
（9）实习医生、进修医生或低年资（1～2年）住院医生书写住院病历，高年资住院医生（或以上医生）书写入院记载，一般应在患者入院后24小时内完结。危重抢救患者要求及时书写初次病程录，待状况答应时立刻完结住院病历或入院记载。
（10）书写住院病历的上级医生在全面了解病况的基础上，对住院病历仔细修正、签字以示担任后，可不用再写入院记载，但有必要仔细书写初次病程录。住院医生书写的入院记载由主治医生或主治医生以上者修正。上级医生修正住院病历或入院记载最迟在患者入后72小时内完结
病历是医护人员在确诊作业中的一份全面记载和总结。它既是确认确诊及拟定医治和预防措施的根据，也是总结医疗经历、充分教学内容和进行科研的重要材料；有时还为政法作业供给实在牢靠的资料。完好的病历还可深入体现出医疗质量和学术水平的凹凸。因而，为了进步病历质量，医护人员有必要以极端担任的精力和脚踏实地的科学态度，严厉、仔细地书写病历。
病历书写应遵从以下基本要求：
（1）病历有必要用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者在外），内容记叙一概用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等在外）。
（2）各项记载有必要按规则仔细书写，要求内容完好、实在，句子简练，要点杰出，层次分明，笔迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和补助。
（3）简化字应按国务院发布的《简化字总表》的规则书写，不得臆造，防止错别字。
（4）疾病确诊及手术称号编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。译名应以公民卫生出书社出书的《英汉医学词汇》为准；疾病称号等个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物称号可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
（5）各项记载有必要有完好日期，按“年、月、日”次序填写（如1991.11.27）。必要时应加注时刻，依照“小时分/上、下午”方法书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，正午12时为12N，午夜12时为12MN。
（6）各项记载结束时有必要签全名或盖规则印章，并做到清楚易认。
（7）衡量单位有必要用法定计量单位。
（8）实习医生、进修医生和住院医生书写的各项记载，有必要经其上级医生审理，做必要的修正和弥补并签名。修正和签名一概用红墨水笔。修正过多（每页5处以上）应及时重抄。
（9）实习医生、进修医生或低年资（1～2年）住院医生书写住院病历，高年资住院医生（或以上医生）书写入院记载，一般应在患者入院后24小时内完结。危重抢救患者要求及时书写初次病程录，待状况答应时立刻完结住院病历或入院记载。
（10）书写住院病历的上级医生在全面了解病况的基础上，对住院病历仔细修正、签字以示担任后，可不用再写入院记载，但有必要仔细书写初次病程录。住院医生书写的入院记载由主治医生或主治医生以上者修正。上级医生修正住院病历或入院记载最迟在患者入后72小时内完结