医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）

受理号______________
医疗广告检查请求表(含医疗广告制品样件表)
请求日期： 年 月 日
医疗组织
榜首称号 法定代表人
(首要负责人)
《医疗组织执业许可证》登记号 发证卫生
行政部门
校验有效期 自 年 月 日起，至 年 月 日止
地 址
邮 编 电 话
床 位 数 传 真
治疗科目
接诊时刻
所有制方式 组织类别
发布媒体类别□影视 □播送 □报纸 □期刊 □野外 □印刷品 □网络 □其他----------广告时长
(影视、声响)秒
提交请求
资料目录1、医疗广告制品样件(附后，共 页)
2、《医疗组织执业许可证》复印件
经办人 联系电话
医疗组织法定代表人签名___________________ 加盖医疗组织公章
年 月 日
请求受理号______________
医 疗 广 告 成 品 样 件
提交日期： 年 月 日
广告主状况榜首称号
地址
组织类别 执业许可证登记号
法定代表人(首要负责人) 联系电话
拟发布媒体品种□影视 □播送 □报纸 □期刊 □野外
□印刷品 □网络 □其他-----------
广告制品样件张贴处：
(医疗组织盖章) (检查机关盖章)
注:1、广告制品样件：影视广告供给脚本，平面广告供给小样，播送广告供给案牍，网络广告供给页面样件。应标示医疗广告检查证明文号的方位、方式。
2、请求批阅时需提交文本书一式二份。广告样件张贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份检查机关存档，一份交医疗组织与《医疗广告检查证明》同时作为审定凭据。
附件2：
江西省医疗广告审阅表
医疗组织称号
请求受理号
县级卫生行政部门检查定见
负责人签字： 单位盖章
年 月 日
设区市卫生行政部门检查定见
负责人签字： 单位盖章
年 月 日
省卫生厅承办处室定见承办人定见
年 月 日
处室领导定见
年 月 日
厅领导定见
年 月 日
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