工伤保险赔偿协议书的格式是怎样的

关于______工伤保险待遇补偿协议书
甲方：XX省XX市XX有限公司，地址___________。
乙方：________，身份证号：____________________________。
乙方________是XX省XX市XX有限公司员工，于______年___月___日___时___分在____________________________。 (地址、事情)，现甲、乙两边友爱洽谈，自愿达到如下协议：
一、甲、乙两边免除劳作合同，停止社会保险联系。
二、甲方一次性付出乙方：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残工作补助金、罢工留薪薪酬、住院膳食补助费、护理费、交通费、医疗费、劳作五险等合计现金XXX元/人民币(大写：)。
三、乙方自愿抛弃请求工伤确定权、请求劳作裁定裁决权、民事诉讼权和履行权。
四、补偿缺乏的部分乙方自愿抛弃，乙方不得以其他任何理由再要求甲方补偿其他任何费用。
五、乙方有必要帮忙甲方去评残，评残等级书须交甲方。
六、本协议一式三份，两边各执一份，律师执一份，经签字盖章收效。
甲方：
乙方：
年 月 日
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