行政起诉状(公民提起行政诉讼用)

行政申述状(公民提起行政诉讼用)
原告：________________________________________________________
被告：_________________________________________________________
案由：_________________________________________________________
诉讼请求：_____________________________________________________
事实与理由：______________________________________
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依据和依据来历，证人名字和住址：_______________________________
此致
_____________人民法院
申述人：
年 月 日
附：本诉状副本_______份。