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明明白白医疗险理赔

来源:听讼网整理 2019-01-30 08:40

案情:刘女士持家有方,见老公洪先生人到中年,从家庭财政安稳考虑,于2004年9月到稳妥公司为洪先生投保了终身严重疾病稳妥、住院医疗险、住院医疗补助、人身意外损伤稳妥和人身意外损伤附加医疗稳妥。投保半年后的一天,洪先生骑自行车外出路上为逃避高速行驶的大卡车,连人带车摔倒在路旁边不能动弹。经好意的路人将其送进邻近的医院,确诊为“右髂骨骨折,左膝前皮损伤”。洪先生住院治疗十天后出院,随即向承保的稳妥公司提出索赔请求,要求稳妥公司依照人身意外损伤附加医疗稳妥和住院医疗补助的条款赔付。
稳妥公司:立案后,理赔人员对被稳妥人洪先生的出险状况进行了调查核实承认,被稳妥人洪先生所遭受的这次事端确系意外损伤所造成的,其住院治疗确系必要,且收治的医院契合稳妥条款所规则的医疗等级,归于稳妥公司的稳妥职责。
紧接着,理赔人员对被稳妥人洪先生提交的12张医疗费收据进行了审阅,发现医疗费用中大部分归于稳妥公司稳妥职责,明细如下:
医药费1810.80元 治疗费302.20元 检查费708.02元 床位费1200.00元 算计4021.02元
还有一部分归于稳妥公司稳妥职责之外的金额,明细如下:
其他费34.00元 取暖费100.00元 陪住费50.00元 日子类费用122.60元;算计306.60元
依照上述审阅成果,稳妥公司决定在扣除稳妥职责之外的金额306.60元后,向被稳妥人洪先生给付稳妥金4021.02元,另住院补助700元,算计4721.02元。
疑问:投保人刘女士和被稳妥人洪先生得知这一成果后,非常疑问:都是医院的收费,为何306.60不能赔付?
稳妥专家点评:稳妥合同规则有“职责革除”条款。被稳妥人因遭受意外损伤而发作的下列医疗费用,本公司不付给付稳妥金职责。这些医疗费用包含:挂号费、陪住费、伙食费、误工费、病历费等;也包含社会根本医疗稳妥办理规则及其相关配套文件规则的不予付出费用的治疗项目。
如挂号费、点名手术附加费、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等项目。洪先生不能赔付部分,均在职责革除条款之列。
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