结婚分户申请书

成婚分户请求书
自己李三，女，19XX年XX月XX日，身份证号码：440XXXXXXXXXXXXXXX，于XXXX年XX月XX日与李四（男，19XX年XX月XX日，身份证号码：440XXXXXXXXXXXXXXX）成婚，李四户籍地址为：，并于XXXX年XX月XX日生育小孩XXX（男/女）。现已独立日子，为便利日子，特向贵所请求分户。
请求人：XXXX年XX月XX日