卫生部印发《病历书写基本规范》
来源：听讼网整理 2018-09-12 16:01
今日发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写根本标准》，于2002年公布的《病历书写根本标准(试行)》(卫医发〔2002〕190号)一起废止。
将施行的《病历书写根本标准》，对各医疗机构的病历书写行为进行具体标准，以进步病历质量，保证医疗质量和安全。其间，对医患两边易发作误解、争论的环节，提出了明确要求。
以下为全文：
病历书写根本标准
第一章 根本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、印象、切片等材料的总和，包含门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅佐查看、确诊、医治、护理等医疗活动取得有关材料，并进行概括、剖析、收拾构成医疗活动记载的行为。
第三条 病历书写应当客观、实在、精确、及时、完好、标准。
第四条 病历书写应当运用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历材料能够运用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当契合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当运用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病称号等能够运用外文。
第六条 病历书写应标准运用医学术语，文字整齐，笔迹明晰，表述精确，句子通畅，标点正确。
第七条 病历书写过程中呈现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记载清楚、可辨，并注明修正时刻，修正人签名。不得选用刮、粘、涂等办法掩盖或去除本来的笔迹。
上级医务人员有查看修正下级医务人员书写的病历的职责。
第八条 病历应当依照规则的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当通过本医疗机构注册的医务人员审理、修正并签名。
进修医务人员由医疗机构依据其担任本专业作业实际状况确定后书写病历。
第九条 病历书写一概运用阿拉伯数字书写日期和时刻，选用24小时制记载。
第十条 对需取得患者书面赞同方可进行的医疗活动，应当由患者自己签署知情赞同书。患者不具备彻底民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的状况下，可由医疗机构负责人或许授权的负责人签字。
因施行保护性医疗办法不宜向患者阐明状况的，应当将有关状况奉告患者近亲属，由患者近亲属签署知情赞同书，并及时记载。患者无近亲属的或许患者近亲属无法签署赞同书的，由患者的法定代理人或许联系人签署赞同书。
第二章 门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条 门(急)诊病历内容包含门(急)诊病历主页(门(急)诊手册封面)、病历记载、化验单(查验陈述)、医学印象查看材料等。
第十二条 门(急)诊病历主页内容应当包含患者名字、性别、出世年月日、民族、婚姻状况、工作、作业单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包含患者名字、性别、年纪、作业单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门(急)诊病历记载分为初诊病历记载和复诊病历记载。
初诊病历记载书写内容应当包含就诊时刻、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅佐查看成果，确诊及医治定见和医生签名等。
复诊病历记载书写内容应当包含就诊时刻、科别、主诉、病史、必要的体格查看和辅佐查看成果、确诊、医治处理定见和医生签名等。
急诊病历书写就诊时刻应当具体到分钟。
第十四条 门(急)诊病历记载应当由接诊医生在患者就诊时及时完结。
第十五条 急诊留观记载是急诊患者因病况需求留院调查期间的记载，要点记载调查期间病况改变和医治办法，记载短小精悍，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记载。门(急)诊抢救记载书写内容及要求依照住院病历抢救记载书写内容及要求履行。
第三章 住院病历书写内容及要求
第十六条 住院病历内容包含住院病案主页、入院记载、病程记载、手术赞同书、麻醉赞同书、输血医治知情赞同书、特别查看(特别医治)赞同书、病危(重)通知书、医嘱单、辅佐查看陈述单、体温单、医学印象查看材料、病理材料等。
第十七条 入院记载是指患者入院后，由经治医生通过问诊、查体、辅佐查看取得有关材料，并对这些材料概括剖析书写而成的记载。可分为入院记载、再次或屡次入院记载、24小时内入出院记载、24小时内入院逝世记载。
入院记载、再次或屡次入院记载应当于患者入院后24小时内完结；24小时内入出院记载应当于患者出院后24小时内完结，24小时内入院逝世记载应当于患者逝世后24小时内完结。
第十八条 入院记载的要求及内容。
(一)患者一般状况包含名字、性别、年纪、民族、婚姻状况、出世地、工作、入院时刻、记载时刻、病史陈述者。
(二)主诉是指促进患者就诊的主要症状(或体征)及持续时刻。
(三)现病史是指患者本次疾病的发作、演化、医治等方面的具体状况，应当按时刻次序书写。内容包含发病状况、主要症状特色及其开展改变状况、随同症状、发病后医治通过及成果、睡觉和饮食等一般状况的改变，以及与辨别确诊有关的阳性或阴性材料等。
1.发病状况：记载发病的时刻、地址、起病缓急、前驱症状、或许的原因或诱因。
2.主要症状特色及其开展改变状况：按发作的先后次序描绘主要症状的部位、性质、持续时刻、程度、缓解或加重要素，以及演化开展状况。
3.随同症状：记载随同症状，描绘随同症状与主要症状之间的相互联系。
4.发病以来诊治通过及成果：记载患者发病后到入院前，在院内、外接受查看与医治的具体通过及作用。对患者供给的药名、确诊和手术称号需加引号(“”)以示差异。
5.发病以来一般状况：扼要记载患者发病后的精神状态、睡觉、胃口、大小便、体重等状况。
与本次疾病虽无严密联系、但仍需医治的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记载。
(四)既往史是指患者曩昔的健康和疾病状况。内容包含既往一般健康状况、疾病史、感染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
将施行的《病历书写根本标准》，对各医疗机构的病历书写行为进行具体标准，以进步病历质量，保证医疗质量和安全。其间，对医患两边易发作误解、争论的环节，提出了明确要求。
以下为全文：
病历书写根本标准
第一章 根本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、印象、切片等材料的总和，包含门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅佐查看、确诊、医治、护理等医疗活动取得有关材料，并进行概括、剖析、收拾构成医疗活动记载的行为。
第三条 病历书写应当客观、实在、精确、及时、完好、标准。
第四条 病历书写应当运用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历材料能够运用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当契合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当运用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病称号等能够运用外文。
第六条 病历书写应标准运用医学术语，文字整齐，笔迹明晰，表述精确，句子通畅，标点正确。
第七条 病历书写过程中呈现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记载清楚、可辨，并注明修正时刻，修正人签名。不得选用刮、粘、涂等办法掩盖或去除本来的笔迹。
上级医务人员有查看修正下级医务人员书写的病历的职责。
第八条 病历应当依照规则的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当通过本医疗机构注册的医务人员审理、修正并签名。
进修医务人员由医疗机构依据其担任本专业作业实际状况确定后书写病历。
第九条 病历书写一概运用阿拉伯数字书写日期和时刻，选用24小时制记载。
第十条 对需取得患者书面赞同方可进行的医疗活动，应当由患者自己签署知情赞同书。患者不具备彻底民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的状况下，可由医疗机构负责人或许授权的负责人签字。
因施行保护性医疗办法不宜向患者阐明状况的，应当将有关状况奉告患者近亲属，由患者近亲属签署知情赞同书，并及时记载。患者无近亲属的或许患者近亲属无法签署赞同书的，由患者的法定代理人或许联系人签署赞同书。
第二章 门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条 门(急)诊病历内容包含门(急)诊病历主页(门(急)诊手册封面)、病历记载、化验单(查验陈述)、医学印象查看材料等。
第十二条 门(急)诊病历主页内容应当包含患者名字、性别、出世年月日、民族、婚姻状况、工作、作业单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包含患者名字、性别、年纪、作业单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门(急)诊病历记载分为初诊病历记载和复诊病历记载。
初诊病历记载书写内容应当包含就诊时刻、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅佐查看成果，确诊及医治定见和医生签名等。
复诊病历记载书写内容应当包含就诊时刻、科别、主诉、病史、必要的体格查看和辅佐查看成果、确诊、医治处理定见和医生签名等。
急诊病历书写就诊时刻应当具体到分钟。
第十四条 门(急)诊病历记载应当由接诊医生在患者就诊时及时完结。
第十五条 急诊留观记载是急诊患者因病况需求留院调查期间的记载，要点记载调查期间病况改变和医治办法，记载短小精悍，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记载。门(急)诊抢救记载书写内容及要求依照住院病历抢救记载书写内容及要求履行。
第三章 住院病历书写内容及要求
第十六条 住院病历内容包含住院病案主页、入院记载、病程记载、手术赞同书、麻醉赞同书、输血医治知情赞同书、特别查看(特别医治)赞同书、病危(重)通知书、医嘱单、辅佐查看陈述单、体温单、医学印象查看材料、病理材料等。
第十七条 入院记载是指患者入院后，由经治医生通过问诊、查体、辅佐查看取得有关材料，并对这些材料概括剖析书写而成的记载。可分为入院记载、再次或屡次入院记载、24小时内入出院记载、24小时内入院逝世记载。
入院记载、再次或屡次入院记载应当于患者入院后24小时内完结；24小时内入出院记载应当于患者出院后24小时内完结，24小时内入院逝世记载应当于患者逝世后24小时内完结。
第十八条 入院记载的要求及内容。
(一)患者一般状况包含名字、性别、年纪、民族、婚姻状况、出世地、工作、入院时刻、记载时刻、病史陈述者。
(二)主诉是指促进患者就诊的主要症状(或体征)及持续时刻。
(三)现病史是指患者本次疾病的发作、演化、医治等方面的具体状况，应当按时刻次序书写。内容包含发病状况、主要症状特色及其开展改变状况、随同症状、发病后医治通过及成果、睡觉和饮食等一般状况的改变，以及与辨别确诊有关的阳性或阴性材料等。
1.发病状况：记载发病的时刻、地址、起病缓急、前驱症状、或许的原因或诱因。
2.主要症状特色及其开展改变状况：按发作的先后次序描绘主要症状的部位、性质、持续时刻、程度、缓解或加重要素，以及演化开展状况。
3.随同症状：记载随同症状，描绘随同症状与主要症状之间的相互联系。
4.发病以来诊治通过及成果：记载患者发病后到入院前，在院内、外接受查看与医治的具体通过及作用。对患者供给的药名、确诊和手术称号需加引号(“”)以示差异。
5.发病以来一般状况：扼要记载患者发病后的精神状态、睡觉、胃口、大小便、体重等状况。
与本次疾病虽无严密联系、但仍需医治的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记载。
(四)既往史是指患者曩昔的健康和疾病状况。内容包含既往一般健康状况、疾病史、感染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。