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工伤保险待遇诉状需要怎么写

来源:听讼网整理 2018-10-04 16:29

民事诉状
原告:xxxx,身份证号码xxxxx,性别xxxx,出世 xxx年xxx月,
住址:xxxxxxxx。
电话:
被告:xxxx有限公司
法定代表人:xxx,职务xxx。
地址:xxxx
电话:
诉讼请求
一、判令被告当即付出经济赔偿金xxxx元;
二、依法判令被告付出罢工留薪期薪酬xxx元;
三、依法判令被告付出一次性伤残补助金xxxx元,一次性伤残医疗补助金xxx元,一次性伤残作业补助金xxxx元;
四、依法判令被告承当判定费xxx元、交通费xxx元;
三、判令被告承当本案诉讼费及其它全部法院费用。
事实与理由
2012年10月被告招录原告进入被告公司从事缝纫操作工,月薪酬约xxxx元。2011年1月14日下午,原告在作业时不小心受伤,2011年6月9日被确定为工伤,2012年1月10日被确定构成工伤十级伤残。自2014年8月,被告不再为原告及其他员工交纳社会保险,原告依据相关规定免除劳作合同,被告未能及时付出原告经济补偿金,原告于2014年9月25日请求劳作裁定。现要求被告付出经济赔偿金6个月×xxx元/月×2=xxx元、罢工留薪期4个月×xxx元/月=xxx元、一次性伤残补助金7个月×xxx元/月=xxx元、一次性伤残医疗补助金5.92个月×xxx元/月=xxx元、一次性伤残作业补助金3个月×xxx元/月=xxx元、判定费xxx元、交通费xxx元。
为保护本身合法权益,原告特诉至贵院,望贵院依法判如所请。
此致
市北区人民法院
具状人:
年 月 日
附:本诉状副本 份,依据 宗
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