黑龙江省出台《病历书写规范》病史内容严禁修改

17日，记者从省卫生厅医政处得悉，黑龙江省《黑龙江省病历书写标准》近来施行。据悉，近年来病历不标准已成胶葛的导火索，今后将一致标准病历的书写，削减胶葛的发作率。
病历不标准成胶葛导火索
据调查，现在哈尔滨市各家医院的病历、病案格局、书写简直都不相同，并且在管理上也有很大短缺，存在院内感染、并发症不填或漏填，病历遍及笔迹马虎、看不清签名，短少查房记载、逝世抢救记载等。据省卫生厅医政处副处长王兆宏介绍，现在，黑龙江省病历书写大多选用手写办法，跟着医疗手法的广泛应用及病患法令维权认识的增强，医疗胶葛案件呈上升趋势，许多胶葛引发的导火索正是医护人员每天填写记载的病历。
病史内容禁止修正
新出台的《标准》对病历的书写标准和要求进行了详尽的规则，明确指出病历书写应当客观、实在、精确、及时、完好，禁止修正的内容包含病史、确诊、生命体征、各种查看成果、医嘱、时刻、名字、性别、年纪、主页客观项目等。书写病历者在纠正错别字或误句时，为坚持原笔迹明晰可辨，应当用原色笔迹在需求修正的笔迹上画两条平行的横线，于这以后(或右上方)用原色笔迹写上正确的汉字，并符号修正人的名字和修正日期，不得选用刮、描、贴、擦、涂等办法掩盖或去除本来的笔迹，每页修正不能超过两处，每处修正不能超过两个字，或一个词。
急救病历必须在6小时内补记
黑龙江省规则，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救完毕后6小时内据实补记，并加以注明。病历中不允许任何代写病历和代上级医生签字的现象。进修、实习、试用期医务人员书写的病历，应当通过在本医疗组织合法执业的医务人员审理、修正并签名。进修、实习、试用期医务人员不能书写的病历内容包含：入院记载及表格局住院记载、初次病程记载、手术记载、阶段小结、交接班记载、转出(入)记载、抢救记载、逝世记载、逝世评论记载、危重症评论记载及会诊记载等。
发作争议病历需四方一起封存
此次出台的《病历书写标准》中明确指出，除触及对患者施行医疗活动的医务人员或医疗服务质量监控人员外，其他任何组织和个人不得私行查阅患者的病历。发作医疗争议，患方提出封存病历时，由医务科(处)、病案科、患者或其代理人及临床科室人员在场的情况下封存。为了防止影响病历的运用，可将病历复印(仿制)件封存。提出封存病历的人员，应当按规则提交患者及代理人有用身份证明的原件、复印件和病历复印费。
省卫生厅医政处副处长王兆宏通知记者，现在《病历书写标准》已下发到各医院，马大将会集进行训练，8月份将进行监督查看。