行政处罚意见告知书怎么写

案子称号：___________________案号：安监管案 字( )第( )号_____________：
经查，你单位(个人)的以下行为：________________________________。违反了________________________________规则，依据 ________________________________，拟对你单位(个人)作出 ______行政处分。
如对上述处分有贰言，依据《行政处分法》第三十一条、第三十二条和第四十二条的规则，你单位(个人)可在收到本奉告书3日内，向__________进行陈说或许申辩，契合听证条件的可要求安排听证，逾期视为抛弃陈说、申辩和要求听政的权力。
安全出产监督部分地址：____________________________________________________
邮政编码：_________ 联 系 人：______________电话：________________________
被奉告人(签字)：________________________ 日期：______年______月______日
(安全出产监督管理部分公章)
________年_______月_______日
双联复写：第一联交安全出产监督管理部分留存，第二联送拟被处分单位(个人)。