上海市城镇居民大病保险有哪些规定

关于施行上海市城镇居民大病稳妥
一、适用规模
参与本市城镇居民根本医疗稳妥、享用居民大病稳妥待遇的参保人员适用本告诉(以下简称“参保居民”)。
二、居民大病稳妥的经办组织
(一)市医疗稳妥工作处理中心(以下简称市医保中心)受市人力资源和社会保证局(市医疗稳妥办公室)(以下简称市人社局(市医保办))托付，经过市政府收购中心进行公开招标，确认承办居民大病稳妥的商业稳妥组织;并由市医保中心与商业稳妥组织签定居民大病稳妥托付合同，选用购买服务的方法施行居民大病稳妥。
(二)参保居民初次请求居民大病稳妥报销时选定的商业稳妥组织，作为当年自己处理居民大病稳妥医疗费用报销的定点经办组织;一旦选定，年度内原则上不要更改。
三、居民大病稳妥的保证待遇
(一)依据《试行方法》的规则，居民大病稳妥包含重症尿毒症透析医治、肾移植抗排异医治、恶性肿瘤医治(化学医治、内分泌特异医治、放射医治、同位素医治、介入医治、中医药医治)、部分精力病病种医治(精力分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精力发育缓慢伴发精力障碍、癫痫伴发精力障碍、偏执性精力病)。
2015年9月1日起，本市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血所发作的医疗费用，一起归入居民大病稳妥规模。
(二)参保居民患上述大病，在本市根本医疗稳妥定点医疗组织发作的、契合本市根本医疗稳妥规则的个人自傲部分，归入居民大病稳妥付出规模，由大病稳妥资金报销50%。其间，参保居民中已参与本市中小学生、婴幼儿住院医疗合作基金的，应先扣除合作基金付出部分。
(三)居民大病稳妥的付出规模、审阅处理等参照本市职工根本医疗稳妥门诊大病的有关规则。
四、居民大病稳妥的报销凭据
(一)参保居民(不含高等院校在校学生)请求处理居民大病稳妥报销手续时，应当供给以下资料：
1.身份证(未收取身份证的供给其他有用身份证件)、《社会保证卡》(或《社会保证卡(医疗稳妥专用)》);
2.契合本市医疗稳妥规则的医疗费用收据或本市城镇居民根本医疗稳妥报销结算单;
3.门急诊病历、出院小结、费用明细清单等有关资料;
4.年度初次请求时需供给与社区卫生服务中心或社区家庭医生树立签约服务联系的协议书;
5.假如托付别人处理报销事宜，被托付人在供给上述资料的一起，还应当供给被托付人的身份证。
(二)高等院校在校学生请求处理居民大病稳妥报销手续时，应当供给以下资料：
1.身份证(未收取身份证的供给其他有用身份证件)、学生证;
2.医疗保证住院结算凭据;
3.契合本市医疗稳妥规则的医疗费用收据或本市城镇居民根本医疗稳妥报销结算单;
4.门急诊病历、出院小结、费用明细清单等有关资料;
5.假如托付别人处理报销事宜，被托付人在供给上述资料的一起，还必须供给被托付人的身份证。
五、居民大病稳妥的报销流程
(一)参保居民发作大病医疗费用后，应在医疗费用收据开具之日起的六个月内到自己选定的商业稳妥组织请求报销大病医疗费用，并供给相应的资料。
(二)商业稳妥组织受理请求后，依照本市居民大病稳妥的有关规则对医疗费用进行审阅。
(三)商业稳妥组织在5个工作日内完结申报医疗费用的审阅、结算及报销款付出。报销款的付出原则上选用银行卡的方式。
六、居民大病稳妥的费用结算与拨付
(一)医疗费用的结算
1.商业稳妥组织应按月汇总居民大病稳妥报销费用，填写费用结算表和结算申报表，生成计算机数据库数据。
2.商业稳妥组织于每月的1日至10日，持上月医疗费用结算表、结算申报表以及计算机数据库数据，向市医保中心请求结算。
3.市医保中心依据上海市城镇居民根本医疗稳妥的有关规则，对商业稳妥组织申报结算费用进行审阅，经审阅不契合规则的费用不予付出;契合规则的费用在每月月底前予以拨付。
(二)服务费用的结算
商业稳妥组织依据全年查核后的实践报销状况，于次年第一季度填写上海市城镇居民大病稳妥服务费用拨付结算请求表，经市医保中心进行审阅后，在10个工作日内向其拨付服务费用。
(三)上述用于购买居民大病稳妥的资金，依照财政部、人力资源社会保证部、卫生计生委、保监会《关于使用根本医疗稳妥基金向商业稳妥组织购买城乡居民大病稳妥财政列支方法的告诉》(财社〔2013〕36号)的规则，从城镇居民根本医疗稳妥基金中列支。
(四)市医保中心担任拟定居民大病稳妥经办查核方法，对商业稳妥组织承办居民大病稳妥进行日常查核与年度查核;查核结果与服务费用的结算挂钩。
七、其他
(一)参保居民请求享用居民大病稳妥待遇的，应一起契合享用本市城镇居民根本医疗稳妥待遇条件。
(二)商业稳妥组织受理居民大病稳妥报销请求的发动时刻为2015年1月30日。
(三)本告诉自2015年1月30日起施行，有用期至2016年12月31日。
对2014年7月1日至本文件施行之日期间发作的费用，契合本市居民大病稳妥规模的，可按本文件规则报销。