工伤认定表填写说明
来源：听讼网整理 2019-04-30 21:50
填表阐明
1、用钢笔或签字笔填写，字体整齐清楚。
2、请求人为用人单位或工会组织的，在称号处加盖公章。
3、事业单位员工填写作业类别，企业员工填写作业岗位（或工种）类别。
4、损伤部位一栏按损伤部位分类表填写（见附表一）。
5、初次确诊时刻一栏，作业病者，按作业病确诊时刻填写；受伤或逝世的，按初诊时刻填写（附病历）。
6、作业病称号依照作业病确诊证明书或作业病确诊判定书填写，触摸作业病损害时刻按实践触摸时刻填写。不是作业病的不填。
7、事端类别按事端分类表（见附表二）填写。
8、受损伤通过简述，应写清事端时刻、地址，其时所从事的作业，受损伤的原因以及损伤部位和程度。有现场目睹证人的，由目睹证人出具证人证言，并附上证人的身份证复印件和联系电话。
作业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时刻，确诊成果。
归于下列状况应供给相关的证明资料：
（1）因实行作业职责遭到暴力损伤的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有用证明。
（2）因为机动车事端引起的伤亡事端提出工伤确定的，提交公安交通管理部门的职责确定书或其他有用证明。
（3）因工外出期间，因为作业原因遭到损伤的，提交公安部门证明或其他证明；发作事端下落不明的，确定因工逝世需提交人民法院宣告逝世的定论。
（4）在作业时刻和作业岗位，突发疾病逝世或在48小时内经抢救无效逝世的，提交医疗组织的抢救和逝世证明。
（5）归于抢险救灾等保护国家利益、大众利益活动中遭到损伤的，依照法律法规规则，提交有用证明。
（6）归于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革新伤残军人证》及劳作能力判定组织对旧伤复发的判定定论。
9、受损伤员工或亲属定见栏应写明是否赞同请求工伤确定，以上所填内容是否实在。
10、用人单位定见栏，单位应签署是否赞同请求工伤确定，所填状况是否现实，法定代表人签字并加盖单位公章。
11、劳作和社会保障行政部门经办人检查资料和受理定见栏应填写请求人交表时刻，补正资料的状况，是否受理的定见。
12、请求工伤确守时，已参保员工需供给伤者身份证复印件、上下班考勤记录卡（或考勤表）等；未参保员工还需供给劳作合同或现实劳作联系的有用证明（如作业证、工卡、工资表）等。
1、用钢笔或签字笔填写，字体整齐清楚。
2、请求人为用人单位或工会组织的，在称号处加盖公章。
3、事业单位员工填写作业类别，企业员工填写作业岗位（或工种）类别。
4、损伤部位一栏按损伤部位分类表填写（见附表一）。
5、初次确诊时刻一栏，作业病者，按作业病确诊时刻填写；受伤或逝世的，按初诊时刻填写（附病历）。
6、作业病称号依照作业病确诊证明书或作业病确诊判定书填写，触摸作业病损害时刻按实践触摸时刻填写。不是作业病的不填。
7、事端类别按事端分类表（见附表二）填写。
8、受损伤通过简述，应写清事端时刻、地址，其时所从事的作业，受损伤的原因以及损伤部位和程度。有现场目睹证人的，由目睹证人出具证人证言，并附上证人的身份证复印件和联系电话。
作业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时刻，确诊成果。
归于下列状况应供给相关的证明资料：
（1）因实行作业职责遭到暴力损伤的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有用证明。
（2）因为机动车事端引起的伤亡事端提出工伤确定的，提交公安交通管理部门的职责确定书或其他有用证明。
（3）因工外出期间，因为作业原因遭到损伤的，提交公安部门证明或其他证明；发作事端下落不明的，确定因工逝世需提交人民法院宣告逝世的定论。
（4）在作业时刻和作业岗位，突发疾病逝世或在48小时内经抢救无效逝世的，提交医疗组织的抢救和逝世证明。
（5）归于抢险救灾等保护国家利益、大众利益活动中遭到损伤的，依照法律法规规则，提交有用证明。
（6）归于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革新伤残军人证》及劳作能力判定组织对旧伤复发的判定定论。
9、受损伤员工或亲属定见栏应写明是否赞同请求工伤确定，以上所填内容是否实在。
10、用人单位定见栏，单位应签署是否赞同请求工伤确定，所填状况是否现实，法定代表人签字并加盖单位公章。
11、劳作和社会保障行政部门经办人检查资料和受理定见栏应填写请求人交表时刻，补正资料的状况，是否受理的定见。
12、请求工伤确守时，已参保员工需供给伤者身份证复印件、上下班考勤记录卡（或考勤表）等；未参保员工还需供给劳作合同或现实劳作联系的有用证明（如作业证、工卡、工资表）等。